脳卒中後の身体リハは、流派より何をどれだけ行うか
脳卒中リハは「どの流派か」より何を見るべきか——267 RCTから読む内容・量・課題
Physical rehabilitation approaches for the recovery of function and mobility following stroke
Systematic Review / Meta-analysis ｜ 2025 ｜ 課題指向型練習
脳卒中／身体リハビリテーション／課題指向型練習／dose／Cochrane
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- 何を調べた？
- 脳卒中後のphysical rehabilitationは機能回復を助けるのでしょうか。さらに、量を増やすことや特定のapproachを選ぶことにはどこまで根拠があるのでしょうか。
- 何が分かった？
- 267 RCT・21,838人を統合すると、no/minimal rehabilitationと比べphysical rehabilitationはADL、motor function、balanceを改善する可能性があり、gait velocityはmoderate-certaintyで改善する可能性が示されました。追加rehabilitationにもbenefitの可能性があり、functional task trainingは一部outcomeで有利でした。一方、研究の異質性は大きく、多くのcertaintyはlowでした。
- 何を言ってはいけない？
- 「2.5時間/週を超えれば良い」「Bobathなど流派は全部無意味」「量を増やすほど全員が良くなる」とは言えません。doseのsubgroup差はoutcomeごとに一致せず、approach comparisonもcertaintyと比較条件が異なります。
重要ポイント
- 267 studies、21,838 participants、36 countries。
- no/minimal rehabに対しADL・motor・balanceはlow certainty、gait velocityはmoderate certaintyで好ましい方向。
- usual rehabへの追加rehabilitationも複数outcomeでbenefitの可能性。
- functional task trainingはADLでlow-certainty benefit、motorはvery low certainty。
- IADLでは>2.5h/week subgroupのeffectが大きかったがmotorでは同様の差なし。
- adverse eventのeffectはvery uncertain。
文献を読み解く2〜4分
まず『リハをする／しない』の比較
physical rehabilitation vs no/minimalでは、IADL SMD 1.32、motor function 1.01、Berg balance MD 4.54、gait velocity SMD .23でした。ただしADL・motor・balanceはlow-certaintyで、gait velocityのみmoderate-certaintyです。大きなpooled effectがあっても確実性を横に置いて読みます。
追加量はbenefitになり得る
usual rehabilitationへ追加した群ではADL、motor、balance、gait velocityに好ましいpooled effectがありました。さらにIADLのsubgroupでは>2.5 h/week群のeffectが大きかった一方、motor functionでは同じsubgroup differenceがありませんでした。したがって『2.5時間』を万能thresholdとして扱うことはできません。
approachの名前より、中身を見る
functional task trainingは他approachに比べADLでbenefitの可能性があり、motorはvery low-certainty。neurophysiological approachesはADLでless effectiveの可能性がある一方、motor/balanceでは差がない可能性、gaitはvery uncertainでした。『全approach同じ』でも『一つが絶対』でもない結果です。
大規模reviewでもcertaintyは自動的に高くない
267研究のうち254研究は200名未満で、heterogeneityとpoor reportingが大きく、半数は中国で実施されました。study数の多さとcertaintyの高さは同義ではありません。
adverse eventの数字を単独で読まない
no rehab比較のAE RR 8.70という大きな値がありますが、5研究283名のみでvery low-certaintyです。研究間でAE定義・monitoring・interventionとの関連判定も異なり、著者らはeffectをvery uncertainとしています。
文献から臨床へ
① 文献で示された・整理されたこと原典
267 RCT・21,838 participantsを含む更新Cochrane reviewで、physical rehabilitation vs no/minimalはIADL SMD 1.32、motor function 1.01、Berg balance MD 4.54、gait velocity SMD .23でした。追加rehabilitationにも複数outcomeで好ましいeffectがあり、functional task trainingはADLでbenefitの可能性、neurophysiological approachesはADLで他approachよりless effectiveの可能性が示されました。多くのcertaintyはlowで、heterogeneityは大きいものでした。
①′ 著者はどう解釈したか原典・著者の考察
著者らは、複数componentを組み合わせたphysical rehabilitationはstroke後のfunction/mobility回復を改善する可能性が高く、usual rehabilitationへの追加はadded benefitをもたらし得ると結論しています。functional task trainingは有用な可能性があり、neurophysiological approachesは他approachと同程度または一部でless effectiveの可能性がある一方、heterogeneityとsmall studiesによりconfidenceは制約されるとしています。
② 療活ではどう考えるか療活編集部の整理・ここからは原典そのものではありません
療活では、このreviewを『流派を捨てる』話より、『介入を名前ではなく中身で説明できるか』という問いとして読みたいです。何を練習したか、どれくらいの量か、本人の実際の課題とどう対応しているかを記述できれば、approach名が違っても比較しやすくなります。また量についても、more is always betterではなく、本人が反復できる量、疲労、回復、意味のある課題との関係を観察する必要があります。
③ 臨床で観察するとしたら療活編集部
セッションごとに、実際に反復した課題、実施時間・回数、介助量、難易度、休息、患者が自分で行えた量を記録できます。ADL、motor impairment、balance、gait speedを一つの『回復』にまとめず、どのoutcomeが変わっているかも分けて追えます。
④ まだ言えないこと
このreviewから、週2.5時間を個人のminimum doseと決めること、特定named approachを一律に中止すること、functional task trainingが全outcome・全患者で最良と判断することはできません。研究間のstroke severity、time post-stroke、dose、setting、countryが大きく異なり、個人のtoleranceや目標はpooled estimateからは決まりません。有害事象のeffectもvery uncertainです。
この研究と臨床の距離
臨床に直接近いsystematic reviewですが、非常に異質なprogrammeを束ねています。大規模な平均効果から個人の最適approach・最適量へ移るには、発症時期、重症度、実行可能性、本人が取り戻したい活動を再び重ねる必要があります。
267 RCTのsystematic review → 異質なphysical rehabilitation programmes → outcome別group effectとlow/moderate certainty → 患者の発症時期・重症度・目標・tolerance → 個別の内容とdose
逆の視点から読んでみる
「named approachに明確な優位がないなら、方法は何でもよい」とは読めません。updated reviewではfunctional task trainingやneurophysiological approachesにoutcome別の差が示されています。ただしcertaintyは低いものが多く、単純な勝敗表にもできません。また『量が多いほど良い』も一部subgroupの結果を越えた一般化です。内容・量・患者条件の組み合わせを見る必要があります。
この文献を読んだあと、何を見る？
次の脳卒中リハ記録で、手技名・アプローチ名だけでなく『何の課題を何回・どの介助量で行ったか』を一行追加すると、このreviewが扱うinterventionの中身に近づきます。
考えてみましょう
自分の介入をapproach名を使わずに説明するとしたら、患者は何を、どのくらい、どんな条件で練習しているだろうか。
『もっと量を』と考えたとき、その患者にとって増やせるのは時間、反復回数、課題の難易度、それとも生活内での実践のどれだろうか。
答えを急ぐ必要はありません。次の臨床で、少し観察してみてください。
次に読むなら
- 腰痛への介入は急性・慢性と主な障害で選ぶ 同じ問いを別方法で｜腰痛CPGでexerciseの種類よりdose/intensity/progressionという条件を読む視点と比較でき、疾患を越えて『介入名より処方内容』を考える材料になります。
- 人は脳全体として「右脳型・左脳型」に分かれるのか 異なる結果・制約を示す｜脳を単純な左右タイプで捉えない研究と並べることで、神経学的な説明モデルを患者タイプやnamed approachへ固定する危うさを別角度から考えられます。
原典・書誌情報
Todhunter-Brown A, Baer G, Campbell P, et al. Physical rehabilitation approaches for the recovery of function and mobility following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2025;2:CD001920.
原典照合：大塚 久（原典照合＝AI・Europe PMC全文XML・2026-08-17）／最終確認日：2026-08-17
確認状況：書誌確認・抄録確認・全文入手可・全文照合・主要数値確認・臨床Bridge確認