脛骨神経の解剖と臨床｜走行・障害部位・評価を整理する
こんにちは、理学療法士の内川です。
「足の裏がしびれる患者さんを診たとき、足底腱膜だけを評価していませんか？」
「つま先立ちができない患者さんで、どの神経を疑いますか？」
「脛骨神経がどこを走り、どこで障害されやすいか説明できますか？」
脛骨神経は、坐骨神経から分かれ、下腿後面から足底の運動と感覚を担う重要な末梢神経です。
臨床では足根管症候群が有名ですが、障害される場所によって症状は大きく異なります。
今回は、脛骨神経の走行・支配・障害・評価について整理していきましょう。
- 脛骨神経はL4〜S3由来で、下腿後面→足根管→足底へ走行する末梢神経
- 障害部位（近位 vs 足根管）によって症状が大きく異なるため、高位診断が臨床の要
- 「足底しびれ＝足根管症候群」と決めつけず、筋力・反射・腰椎所見を組み合わせて評価する
1．脛骨神経とは
脛骨神経は、坐骨神経から分かれる主要な末梢神経の1つで、主にL4〜S3由来の神経線維を含む。
坐骨神経は一般的に大腿遠位部で、坐骨神経→脛骨神経＋総腓骨神経へ分かれる。
総腓骨神経が主に下腿前面・外側へ向かうのに対し、脛骨神経は下腿後面から足底へ向かう神経とイメージすると分かりやすい。
2．脛骨神経の走行
脛骨神経は坐骨神経から分かれた後、以下の順に走行する。
- 膝窩
- ヒラメ筋腱弓の深部
- 下腿後面深層
- 内果後方
- 足根管
- 足底
足根管を通過した後は、主に内側足底神経と外側足底神経へ分かれ、足底へ広がっていく。
足根管は内果後方にあり、屈筋支帯によって覆われた狭い空間。
通過する組織は前方から以下の順となる。
- 後脛骨筋腱
- 長趾屈筋腱
- 後脛骨動静脈
- 脛骨神経
- 長母趾屈筋腱
3．脛骨神経の支配
運動支配
脛骨神経は主に以下の筋を支配する。
- 腓腹筋
- ヒラメ筋
- 後脛骨筋
- 長趾屈筋
- 長母趾屈筋
そのため、足関節底屈・内反・足趾屈曲に重要となる。
さらに内側・外側足底神経を介して、多くの足部内在筋も支配する。
感覚支配
主に足底〜足趾底面の感覚に関与する。
踵の感覚には踵骨枝も関与するが、分岐位置には個人差がある。
そのため、脛骨神経障害でも障害部位によって感覚症状の範囲が異なることを覚えておく。
4．脛骨神経の障害
脛骨神経障害では、どこで障害されているかが重要となる。
近位脛骨神経障害
膝窩〜下腿近位部などで障害されると、以下のような症状が生じる可能性がある。
- 足関節底屈低下
- 足趾屈曲低下
- 足関節内反低下
- 足底の感覚障害
- つま先立ちの困難
下腿三頭筋が十分に働かなくなると、歩行立脚後期の蹴り出しが低下し、歩行速度や推進力にも影響する。
足根管症候群
臨床で代表的なのが足根管症候群。
足根管内で脛骨神経またはその枝が圧迫されることで、以下の症状がみられる。
- 内果後方の痛み
- 足底のしびれ
- 灼熱感・ピリピリ感
- 長時間の立位・歩行での症状増悪
重要なのは、足根管より近位ですでに下腿三頭筋への運動枝は分岐していること。
そのため、典型的な足根管症候群では足関節底屈筋力は比較的保たれ、重症例では足部内在筋の筋力低下がみられる。
「脛骨神経障害＝つま先立ち不能」ではなく、障害高位を考えることが大切。
5．脛骨神経の評価
①筋力
まず、足関節底屈・内反・足趾屈曲を確認する。
近位障害が疑われる場合は片脚での爪先立ちを行い、踵を十分に挙上できるか、左右差がないかを確認する。
②感覚
足底〜足趾底面の感覚を左右で比較する。
特に、症状がどの範囲に分布しているかを確認することが重要。
③反射
アキレス腱反射を確認する。
近位脛骨神経障害やS1神経根障害では変化する可能性があるが、足根管レベルの障害では通常保たれる。
④足根管への誘発テスト（Tinel徴候）
内果後方の脛骨神経を軽く叩打し、足底へしびれが放散するかをみるTinel徴候を確認する。
必要に応じて、足関節背屈・外反によって症状が再現されるかも確認する。
Tinel徴候陽性だけで足根管症候群とは判断しない。
あくまでも他の評価と組み合わせて総合的に判断することが重要。
⑤障害部位を考える
足底のしびれがあっても、以下のような状態でも類似した症状が生じる。
- S1神経根障害
- 坐骨神経障害
- 足底神経障害
- 足底腱膜由来の疼痛
感覚だけでなく、筋力・反射・腰椎所見・歩行・症状の分布を組み合わせて評価することが重要。
6．まとめ
① 解剖・特徴
- 脛骨神経はL4〜S3由来で坐骨神経から分岐する
- 下腿後面→内果後方→足根管→足底へ走行する
- 主に底屈・内反・足趾屈曲に関与する
- 感覚では主に足底〜足趾底面を支配する
② 評価とアプローチ
- 底屈・内反・足趾屈曲の筋力を確認する
- 近位障害では片脚Heel raiseを評価する
- 足底感覚・アキレス腱反射・Tinel徴候を確認する
- 腰椎・坐骨神経も含めて障害高位を考える
③ 機能低下の影響と臨床的注意点
- 近位障害 → 底屈低下・Push off低下
- 足根管障害 → 足底のしびれ・疼痛
- 重症例 → 足部内在筋の筋力低下
7．参考文献
- 基礎運動学 第6版補訂
- バトラー・神経系モビライゼーション 触診と治療手技
- 病気が見える 整形外科
- プロメテウス解剖学アトラス 解剖学総論運動器系 第3版
- ビジュアルガイド 末梢神経と筋のみかた
- 病態動画から学ぶ臨床整形外科的テスト