- 肩外側部痛の疼痛源として、三角筋・棘上筋・棘下筋・小円筋・肩峰下腔・肩甲上腕関節など複数の組織が候補となります。
- 「患者さんが三角筋を指している＝三角筋が疼痛源」とは限らず、肩峰下腔への侵害刺激でも三角筋部に痛みが生じる可能性があります。
- 評価は「痛い場所から組織を探す」だけでなく、どの動作・負荷・関節運動で症状が変化するかを機能解剖から整理することが重要です。
こんにちは、理学療法士の赤羽です。
肩の痛みを訴える患者さんで、肩の外側の痛みを訴えられるケースは多くあります。
患者さんが三角筋付近を指していると、「三角筋が問題なのかな？」と考えてしまうこともあるかもしれません。しかし、三角筋以外にも肩外側部痛に関わる組織はあります。
① 三角筋
肩外側を表層から大きく覆っているのが三角筋です。
三角筋は、鎖骨外側部・肩峰・肩甲棘から起始し、上腕骨の三角筋粗面へ停止します。特に肩峰から起始する中部線維は肩外側部に位置し、肩関節外転に大きく関与します。
そのため、以下のような状況では三角筋自体も候補のひとつとして考えられます。
- 三角筋部の局所的な圧痛
- 肩関節外転などの抵抗運動で疼痛が再現
- 筋への直接的な打撲や過負荷など
ただし、ローテーターカフ障害など他の肩病変でも三角筋部に疼痛を感じることがあります。三角筋の解剖・障害に関するレビューでも、三角筋障害は外傷や腋窩神経障害などで問題となることが示されています。
② 棘上筋
肩外側部痛を考えるうえで重要なのが棘上筋、とくにその腱です。
棘上筋は肩甲骨の棘上窩から起こり、肩峰の下を通って上腕骨大結節へ停止します。筋腹そのものは肩甲骨側にありますが、腱は上腕骨頭上方を通過します。
そのため、ローテーターカフ関連による肩痛では、患者さんが肩峰周囲～三角筋外側、さらに上腕外側に痛みを訴えることがあります。
③ 棘下筋・小円筋
棘下筋・小円筋というと「肩後面の筋」という印象が強いかもしれません。
しかし両者の腱は大結節周囲へ停止するため、症状が後外側～外側部に知覚される可能性があります。
評価では肩関節外旋への抵抗によって、以下の点を確認します。
- 疼痛
- 筋力低下
- 左右差
- 患者固有の症状再現
④ 「三角筋のところが痛い」のに、三角筋ではない？
ここが肩外側部痛を評価するうえで重要な視点です。
Gerberらは健常者の肩峰下腔へ高張食塩水を注入して疼痛分布を調べています。その結果、肩峰下腔への侵害刺激によって、肩峰外側～三角筋部に痛みが生じる可能性が示されました。
患者が三角筋を指している ≠ 三角筋そのものが疼痛源
痛みの部位と疼痛源の組織は必ずしも一致しない、という視点が評価の出発点になります。
⑤ 肩甲上腕関節からの関連痛も忘れない
また、肩甲上腕関節そのものからの関連痛も考えられます。
「上腕外側が痛いから上腕の筋を探す」だけでは不十分です。他動可動域・end feel・関節運動による症状変化なども含めて、肩甲上腕関節レベルの関与を考える必要があります。
肩外側部痛は「痛い場所」だけで判断しない
肩外側部痛では、以下の組織を候補として考えることが重要です。
- 三角筋
- 棘上筋を中心としたローテーターカフ
- 肩峰下領域
- 肩甲上腕関節
そして評価では、以下の流れで考えます。
- 疼痛部位を確認する
- その場所に存在する組織を考える
- 圧痛を確認する
- 収縮・伸張によって負荷を変える
- 自動運動・他動運動を比較する
- 患者さんの「いつもの痛み」が再現されるか確認する
- HOPEに関係する実際の動作で確認する
肩の外側が痛いからといって、「三角筋」「棘上筋」と組織名を当てることが目的ではありません。
患者さんの症状が、どの動作・負荷・関節運動によって変化するのか。機能解剖を使ってその条件を整理することが、肩関節外側部痛を評価する第一歩になります。
本記事が、日々の臨床の一助となれば幸いです。
参考文献
- 監訳：坂井建雄, 松村譲兒. プロメテウス解剖学アトラス 解剖総論/運動器系, 第3版, 医学書院
- Stokey PJ, et al. Anatomy and Deficiency of the Deltoid Muscle: A Review of Literature. Orthop Rev (Pavia). 2024;16:115352.
- Itoi E, et al. Are pain location and physical examinations useful in locating a tear site of the rotator cuff? Am J Sports Med. 2006;34(2):256-64.
- Hughes PC, et al. Most clinical tests cannot accurately diagnose rotator cuff pathology: a systematic review. Aust J Physiother. 2008;54(3):159-70.
- Gerber C, et al. The pattern of pain produced by irritation of the acromioclavicular joint and the subacromial space. J Shoulder Elbow Surg. 1998;7(4):352-5.