『カルテの書き方』

みなさま、こんにちは!

Assessmentコースの講師の加藤です。

先日、スタッフと話しをしていて、1年目に苦労した『あるある』が出てきました。

その中で、あるスタッフは『カルテがかけなくて・・・』と話してくれました。

皆さんはどうでしょう?

現在、カルテを書くのにどのくらい時間をかけていますか?

そこで、今回のコラムではカルテの書き方についてお話していきたいと思います。

カルテはしっかりかけば、それだけ自分の整理もできますし、他の療法士との情報の共有も可能となります。


カルテは情報を整理するもの


私がカルテを書くときに使っていた方法は

SOAPです。

これが一番使いやすく、他の療法士への情報共有ができました。

さらに、そのSOAPを書くことで、自分の頭の整理ができるようになり、その患者さん・利用者さんを担当するにあたり自分に不足していることがわかるようになります。


SOAPとは


では、まずSOAPで何が明確化になるのかを見ていきましょう!

理学療法の教本(理学療法評価学)では以下のように定義しています。

『SOAP方式』とは、医師のために考案された『POS(Problem Oriented System)』つまり、「患者の問題点に着目しながら考えていくシステム」の一環として考案されたカルテ記述法である。

  • S(Subjective data)⇒患者の主観的情報:

患者の主訴、受傷機転、症状の変化など、患者の主観的内容をできるだけ患者が表現するままに記載する。

  • O(ObjectiveData)⇒客観的な情報:

医師やリハ関連職が行った、臨床検査結果、各種機能評価などの客観的データを記載する。

  • A(Assessment)⇒判断:

判断(assessment)は「主観的または客観的情報から得られる個々の問題に対する経過の総括的判断」であり、医学的鑑別診断も含まれる。

『評価(assessment)』という用語が使われているのでピンときにくいが、「S」「O」の内容を統合、解釈、考察し、次の新たな評価・治療の計画を立案するために活用される。

  • P(Plan)⇒計画:

「A」の総合評価に基づいて、問題点をいかに解決するか、その方針(plan)を決める

もっと簡単にすると私のカルテの書き方は

S:主訴
O:評価で得た客観的情報
A:問題点の抽出
P:問題点への介入プログラム

となります。


臨床ではどう活かすのか?


もう一度整理すると、SOAPでカルテを書くことで、頭が整理されます。さらに、自分の足りないところがわかります、とお話しました。

つまり、それぞれの項目を書く際に手が止まってしまう項目が今の自分に足りない能力です。

  • Sで止まっているなら『問診』が足りません
  • Oで止まっているなら『触診・評価』が足りません
  • Aで止まっているなら『評価への解釈』が足りません
  • Pで止まっているなら『アプローチの引き出し』が足りません

となります。

どうでしょう?一度SOAPでカルテを書いて、自分の立ち位置を把握して見ませんか?


どう解消する?


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最後まで読んでいただきありがとうございます。
あなたも
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療法士活性化委員会
認定講師
作業療法士 加藤 淳

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