臨床推論・評価 大塚　久

何を評価していいかわからないのでリハビリテーション実施計画書を参考にしてみた 〜これみなきゃそもそもリハできないじゃん〜

こんにちは、療法士活性化委員会の大塚です。

理学療法士大塚久

研修会では「何を評価していいのかわからない」といった悩みをよくお聞きします。僕自身も最初は何をみていいのかわからなかったし、初めて担当した患者さんの前で「何すればいですか？」と質問したのを覚えています。そこで今回は「何をみていいのかわからない」時におすすめの方法をお伝えします。それは「リハビリテーション実施計画書」です。

そもそもリハビリをするのに実施計画書は必要

急性期から回復期、維持期・生活期まで一貫したリハビリテーションの提供を進めるとともに、疾患別リリハビリテーションに係る事務手続きを簡素化するため、疾患別リハビリテーションの通則等について、以下のとおり見直す。

  1. 「リハビリテーション実施計画書」の位置づけを明確化する。
    ・疾患別リハビリテーションの実施に当たっては、リハビリテーション実施計画書を作成すること。
    ・リハビリテーション実施計画書の作成に当たり、ADL項目として、BI又はFIMのいずれか用いること。
  2. リハビリテーション実施計画書の作成は、疾患別リハビリテーションの開始後、原則として7日以内、遅くとも14日以内に 行うこととする。
  3. リハビリテーション実施計画書の作成前に行われる疾患別リハビリテーションについては、医師の具体的な指示の下で 行われる場合等に限り、疾患別リハビリテーション料を算定できることとする。

中央社会保険医療協議会 総会（第436回）個別事項（その11）について（厚生労働省HP）https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000572183.pdf

とあり、リハビリをする上で「何からみていいのかわからない」どころか実施計画書の内容を評価しないことにはリハビリができません。まずこの内容から評価してみましょう。

リハビリテーション実施計画書の内容

まず最初のセクションから見ていきましょう。

患者氏名

性別　（　男　・　女　）       

計画評価実施日

リハビリテーション実施計画書の作成は、疾患別リハビリテーションの開始後、原則として7日以内、遅くとも14日以内とされています。実施計画書はリハビリスタッフだけでは記入できない部分もあります。MSW、栄養士、Nrs、Drも関わることを意識して早めに作成しましょう。
最後は医師による患者本人への説明と同意が必要です。

発症日・手術日

算定の開始日として非常に重要ですので必ず記載しましょう。OPE前から介入してOPE後に新たに買いy縫うする場合は再度実施計画書を作成する必要があります。

リハ開始日

算定病名

算定する疾患名を書きます。

併存疾患・合併症 

おそらく単一の疾患のみでリハビリを行う方は少ないかと思います。特に回復期などに入院されている方は算定する疾患以外にも疾患を抱えている方がほとんどです。リスク管理のためにも記載しておきましょう。

治療内容

疾患、併存疾患・合併症から理学療法、作業療法、言語療法を選択する

安静度・リスク

リハビリを行う上でのリスク。安静時のリスク、動作時時のリスクを記入しましょう。必要であれば医師やケアスタッフにも確認しチームで情報を共有しましょう。

禁忌・特記事項

バイタルや荷重、脱臼肢位などの禁忌を記入。リスク管理の上で非常に重要な項目です。これも医師やケアスタッフにも確認しチームで情報を共有しましょう。

ここまでは大きく疾患に関する情報を記入していきます。疾患由来のリスクや禁忌、疾患の一般的な治療法、回復過程を調べておくと予後予測の判断の一つになります。

次は機能について

最初の項目は疾患に対する評価でした。次の項目は疾患ではなく対象者の機能の評価です。

と、いきたいところですが続きは次回お伝えします。

まとめ

何を評価していいかわからないときは

  1. 計画書に必要な評価が書いてある
  2. そもそも計画書がなければリハができない。
  3. 始めのセクションは疾患に対する情報を記載する

一つ一つ問題を整理しながらリハビリを進めていきましょう！

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