治らない痛みを見極める！PT・OTが知っておくべき痛みの分類と臨床戦略

こんにちは、理学療法士の赤羽です。

みなさんは「骨折は癒合しているはずなのに、痛みをまだ訴えている」「明確な組織損傷がないのに痛みを訴えている」などという患者さんに出会うことがあるのではないでしょうか。

実際、患者さんや利用者さんの活動制限につながっている大きな要因として痛みが焦点になることが多いです。

ここで、どの患者さんにも同じような対応をしてしまうと難渋してくるケースが多くなってしまいます。そのため、対象の方に合わせた介入をしていく必要があります。

その対象の方に合わせて介入するために必要な要因の一つがその人が訴える痛みの種類を確認することです。

そこで今回は、痛みの種類について焦点をあてていきたいと思います。

従来の疼痛モデル（デカルト・モデル）とその限界

以前は、痛みについて以下のような単純な図式（生物医学モデル）が信じられていました。

しかし、近年の疼痛科学の進歩により、この考え方だけでは説明がつかない事例が多くあることが分かってきました。

組織修復後も痛みが残るケースや、末梢に損傷がないのに痛みが出るケース。現在の疼痛リハビリテーションでは、痛みには心理社会的要因や認知的側面など、多くの修飾因子が存在することを前提（生物心理社会モデル）として捉える必要があります。

※2022年に運用開始されたICD-11（国際疾病分類）でも、3ヶ月以上続く痛みは「慢性一次性疼痛」として、それ自体が一つの「疾患」として定義されるようになっています。

痛みの種類と神経メカニズム的分類

疼痛の分類において、現在最も重要視されているのが「神経メカニズム的分類」です。ここでは侵害受容性疼痛・神経障害性疼痛・痛覚変調性疼痛の3つを整理します。

1. 侵害受容性疼痛

組織損傷や炎症に伴う侵害受容器の活性化によって生じる疼痛です。組織損傷の危険がある場合や骨・筋・関節包など組織に由来する疼痛がこれにあたります。

例：骨折、術後痛、腱板断裂などに伴う痛み。

2. 神経障害性疼痛

体性感覚神経系の異常によって生じる疼痛です。何らかの原因で神経が障害された場合に生じます。電撃痛・焼けるような痛みが特徴的です。

例：坐骨神経痛、糖尿病性ニューロパチー、帯状疱疹後神経痛。

3. 痛覚変調性疼痛（nociplastic pain）

組織損傷や神経損傷の明らかな証拠がないにもかかわらず、痛みの知覚異常や機能の変化によって生じる痛みです。以前は「心因性（気のせい）」と片付けられることもありましたが、現在は「中枢神経系のボリューム調節機能の誤作動（感作）」という神経学的な問題として捉えられています。

例：線維筋痛症、慢性腰痛、CRPS。

アプローチの考え方

分類ができると、介入の優先順位が変わります。

まとめ

「痛い」という訴えは同じでも、その背景にあるメカニズムは患者さんによって異なります。

組織への介入、神経系へのアプローチ、あるいは脳の感作（認知）への介入。これらがどう混ざり合っているかを見極めることで、その方に合わせた適切な介入が行いやすくなります。

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参考文献

• Treede RD, et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology. 2008.
• Nijs J, et al. Nociplastic Pain Criteria or Recognition of Central Sensitization? J Clin Med. 2021.
• 猪狩 裕紀, 牛田 享宏. 慢性疼痛のメカニズムとアセスメント. Jpn J Rehabil Med. 2021.
• 日本ペインクリニック学会 編. 神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン 改訂第2版. 2016.
• 沖田 実. ペインリハビリテーション入門. 三輪書店, 2020.

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