毎週月曜日は一年前にリハコヤでライブ配信されたものの一部を文章でお届けします。
職場で新人さんが入職したり、ブランクがある方が入所奥したりすることがあります。そこで今回はそんな新人さんやブランクのある方向けにカルテの書き方についてお伝えしていきます。
私はSOAPで書いていた
基本的なSOAPとは多少相違がありますが、私なりのSOPEをお伝えします。
S：主訴
O：評価
A：問題点
P：プログラム
例えば
S：歩けるようになりたい
O：歩行分析、股関節の伸展〇〇、筋力〇〇、バランス
A：フォアフットロッカーが短い
P：アーチを作るような介入、大股出歩く
などといった形で埋めていきます。
SOAPで書く利点は新人教育での課題を明確にするにもおすすめです。
各項目での課題とは？
S：主訴 → 問診
O：評価 → 抽出
A：問題点 → 解釈
P：プログラム → 引き出し
が足りないということになります。
S：主訴 → 問診
Sが足りない、かけない場合は問診が足りていません。改めて何を目的にリハビリをやっているのかを問診してみましょう。
O：評価 → 抽出
Oが書けない場合は評価の抽出ができていません。Sで聞いたHOPEに対して必要な評価の抽出ができていません。改めて目的に必要な要素を抽出してみましょう。
A：問題点 → 解釈
Aが書けない場合は解釈が足りていません。それぞれの検査結果に対してHOPEを軸として統合して解釈することを苦手としています。これについては症例検討などで統合と解釈を練習してみましょう。
P：プログラム → 引き出し
解釈して主となる問題点が見つかってもそこに介入するための引き出しがなければアプローチができません。問題点と合わせて先輩などに介入方法を相談してみましょう。
まとめ
新人療法士の教育方法について 〜カルテの書き方〜
- SOAPで書いてみる
- SOAPの書けない項目が苦手な項目
- 苦手な項目に合わせて対策を一緒に考える
オンラインコミュニティ『リハコヤ』では、毎週2回こう言った内容をライブ配信しています。興味がある方はぜひお越しください。
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リハビリで悩む療法士のためのオンラインコミュニティ「リハコヤ」
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