この記事の結論（3行まとめ）
- 問診は情報収集だけでなく、リスク評価と臨床推論の「仮説形成」を行う重要プロセスである
- 「HOPE・安全性・痛みの性質・機械的反応・心理的因子」の5つの視点で情報を整理する
- 適切な問診フレームワークを用いることで、不要な評価を減らし、介入の優先順位を明確化する
こんにちは、理学療法士の赤羽です。
リハビリテーション介入における問診は、単なる情報収集ではありません。
「この患者に、何を・どこまで・どの順で介入するか」を判断するための、重要プロセスになります。
ROMやMMTを測る前に、すでに
- 危険かどうか（Red Flag）
- 改善が見込めそうか（予後予測）
- どのレイヤー（組織・神経・認知・環境）が主要な問題か
などといったことが、問診の時点である程度推測（仮説立て）できます。
今回は、私見ではありますが臨床で私が考える「問診のポイント」を整理してお伝えします。
問診の全体像（結論）
今回提示する問診は、次の10項目で構成されます。
- 主訴やHOPEの確認
- Red Flagの確認
- 発症様式
- 軽減・増悪因子
- 症状の性質や部位
- 症状の強度
- 症状の時系列
- 症状の再現性
- 困っている動作や姿勢（活動）
- 心理社会的因子
これらはバラバラに聞くのではなく、役割ごとに整理すると、臨床推論が行いやすくなります。
① 目的とゴールを明確にする（HOPE・活動）
含まれる項目
- 主訴やHOPEの確認
- 困っている動作や姿勢（活動）
ここで何を判断しているのか
- 患者さんが何ができるようになれば「良くなった」と言えるのか・思えるのか
- 評価・介入の優先順位はどこか
ここが曖昧なまま進むと、
「評価はたくさんしたが、結局何を改善したいのか分からない」
「評価の結果様々な問題点が出てきたが、どこから介入をおこなえば良いのか分からない」
などといった状態に陥ってしまう可能性があります。
② 安全性の担保（Red Flag・発症様式）
含まれる項目
- Red Flagの確認
- 発症様式（外傷性／非外傷性、急性／進行性 ／ 慢性）
ここで何を判断しているのか
- 理学療法として介入してよい状態か
- 医師・他職種との連携が必要か
問診だけでも、最低限の重篤疾患のスクリーニング（Red Flagの除外）が可能です。「いつもと違う」など危なそうと感じたら、医師との連携を行うことが最大のリスク管理となります。
③ Pain Profile（症状像を立体的に捉える）
含まれる項目
- 症状の性質
- 症状の部位・放散
- 症状の強度
- 症状の時系列（24時間変動・発症から現在までの経過）
- 症状の再現性
ここで何を推論しているのか
- 痛みが「どんな振る舞い」をしているか
- 疼痛メカニズムの仮説形成（侵害受容性・神経障害性・痛覚変調性）
特に「症状の再現性」は重要です。
同じ条件で同じ症状が出るのか、それとも日や状況で揺らぐのか。
これは「動かしたらどうなるか」ではなく、痛みそのものの安定性を示唆します。
④ メカニカルな振る舞い（軽減・増悪因子）
含まれる項目
- 軽減・増悪因子
ここで何を推論しているのか
- 動かすことで症状が変わるか（メカニカルな反応か）
- 運動療法・徒手介入の反応性はありそうか（予測）
Pain Profileが「痛みの性質」なら、
ここは「動かした時の反応」を見るパートです。身体的負荷で症状が変化するならば、理学療法の適応となる可能性が高いと考えられます。
⑤ 心理社会的因子（文脈）
含まれる項目
- 心理社会的因子（不安、恐怖、睡眠、仕事や対人関係のストレス、役割 など）
ここで何を推論しているのか
- なぜこの人は、この痛み方をしているのか（心理社会的要因の関与の大きさ）
- 慢性化リスク・治療反応性の予測（Yellow Flag）
組織の問題だけでは説明できない部分を、ここで補完します。近年注目されるFear-avoidance model（恐怖回避思考）などの観点からも、重要な確認事項です。
問診の本質
このフレームワークの狙いは、
「情報を集めること」ではありません。
- 評価項目を厳選する
- 介入の優先順位を決める
- うまくいかなかった時に「最初の仮説が違った」と説明・修正できる
そのための臨床推論の足がかり（初期仮説）を作ることです。
おわりに
問診が変わると、評価が変わり、介入が変わります。
そして何より、患者さんへの説明の質が変わります。
「とりあえず触る前に、何を考えるか」
その思考を支えるフレームとして、今回の問診ポイントが役立てば幸いです。
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参考文献
IASP Announces Revised Definition of Pain – International Association for the Study of Pain (IASP) (iasp-pain.org)
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鈴木 慎吾ら. 診断のための医療面接. 日内会誌. 2017;106:2568-2573.
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