深部静脈血栓症（DVT）を見落とすな｜発症機序・評価・早期離床の最新エビデンス

2026年7月17日

触診・解剖・生理

前回のコラムでは、入院患者における活動拡大の科学的根拠と、「攻め」と「守り」のリスク管理を論じました。

今回はそのリスク管理の最前線として、リハビリ・介護・看護のすべてのコメディカル職が避けて通れない「深部静脈血栓症（DVT）」を取り上げます。

「DVTの患者にリハビリをして、血栓が肺に飛んだらどうするのか？」――そう問われて、あなたは何を根拠に「安全」あるいは「危険」と判断しているでしょうか？

【この記事の3行要約】

DVTはVirchowの3要素（血流停滞・血管内皮障害・凝固亢進）で発症し、肺血栓塞栓症（PTE）という致死的合併症を引き起こす危険性がある。
DVT患者の約50%は無症状であり、身体所見がないからといって否定することは絶対にできない。コメディカルの観察眼が早期発見の鍵を握る。
最新の2025年ガイドラインでは、適切な抗凝固療法下での早期離床・歩行が推奨されており、「DVT＝絶対安静」という古典的概念はすでに覆されている。

第1章：深部静脈血栓症（DVT）とは何か？

深部静脈血栓症（Deep Vein Thrombosis: DVT）とは、四肢の深筋膜より深部を走行する「深部静脈」において、血液が凝固して血栓が形成される疾患です。

主に皮下を走行する表在静脈の炎症を伴う「血栓性静脈炎」とは明確に区別されます。

DVTは全身のどこにでも発症し得ますが、その大多数（約9割以上）が骨盤内および下肢の静脈に発生することが知られています。

中枢型と末梢型：部位による分類の臨床的意味

下肢DVTは、解剖学的な血栓の存在部位によって以下の2つに大別されます。

中枢型（近位型）：膝窩静脈を含み、それより近位に存在する血栓。PTEリスクが高い。
末梢型（遠位型・下腿限局型）：膝窩静脈より末梢（下腿）に局在する血栓。PTEリスクは相対的に低い。

この部位分類は治療戦略を決める上で決定的な意味を持ちます。第4章で詳しく解説します。

DVTが「致死的疾患」である理由：PTEへの連鎖

DVTが臨床において極めて重要視される最大の理由は、静脈壁から剥離・遊離した血栓が血流に乗って心臓を通過し、肺動脈を閉塞する「急性肺血栓塞栓症（PTE）」を引き起こす危険性があるためです。

⚠️ 致死的PTEの恐ろしさ
塞栓子の大きさや患者の心肺予備能によっては、発症直後にショックや突然死をきたす恐れがあります。致死的PTEの約75%は発症から1時間以内に死亡するとされており、「発症してから対処する」では間に合わないのです。

このため、DVTとPTEは独立した病気ではなく、「静脈血栓塞栓症（Venous Thromboembolism: VTE）」という一連の同一疾患群として包括的に捉え、迅速にマネジメントする必要があります。

慢性期の後遺症：血栓後症候群（PTS）

DVTは急性期を乗り切った後も、慢性期の重篤な後遺症として「血栓後症候群（Post-Thrombotic Syndrome: PTS）」を引き起こします。

PTSは、血栓の遺残や静脈弁の破壊に伴う慢性的な静脈還流障害・うっ滞に起因します。具体的には以下のように進行します。

下肢の慢性的な浮腫・激しい疼痛
色素沈着・皮膚硬結
最終的には難治性の「静脈性潰瘍」

患者の日常生活動作（ADL）や生活の質（QOL）を著しく低下させるため、急性期治療と並行した長期的な視点が欠かせません。

日本における疫学：「稀な病気」ではもはやない

かつてVTEは欧米人と比較して日本人には稀な疾患であると考えられていました。

しかし、人口の高齢化・食生活の欧米化・がん患者の増加、そして超音波検査をはじめとする診断技術の向上により、臨床現場におけるDVT診断頻度は確実に急増しています。

日本の調査データによると、1990年代後半から2000年代中頃にかけての約10年間で、国内のVTE発症率は約30倍に急増したと推計されており、近年では欧米の発症率の約4分の1にまで急増していると指摘されています。

医療・介護・リハビリに携わるすべてのコメディカル職にとって、DVTはもはや「日常的に遭遇し得る、かつ見落としてはならない致死的疾患」です。

第2章：DVTの発症メカニズム〜Virchowの3要素と最新の分子病態〜

静脈内に血栓が形成される病態生理学的メカニズムは、1856年にルドルフ・フィルヒョウ（Rudolf C. Virchow）が提唱した「Virchowの3要素」によって現在も基本骨格が説明されます。

要素①：血流の停滞（Stasis）

血液の戻る流れが遅くなったり、滞ったりする状態です。以下が該当します。

長期間のベッド上安静（絶対安静）
大手術中・全身麻酔下
下肢麻痺（脳血管障害や脊髄損傷）
ギプス固定などによる運動制限
長時間同一姿勢の座位（長距離旅行・避難所生活・車中泊・長時間のテレビ鑑賞）

【解剖学的背景：なぜ左側に多いのか？】
左総腸骨静脈が右総腸骨動脈に前方から圧迫される「May-Thurner症候群（腸骨静脈圧迫症候群）」が存在するため、左下肢の血流停滞が顕著となります。統計的にもDVTの左側発現は右側に比べて約1.5〜2倍多くなります。

要素②：血管内皮障害（Endothelial Injury）

静脈の壁（内皮細胞）が直接的または間接的に損傷を受ける状態です。以下が該当します。

整形外科手術（人工股関節・膝関節置換術、大腿骨近位部骨折手術など）
腹部手術などの手術侵襲
重症外傷・骨折による血管の直接損傷
中心静脈カテーテルの留置・カテーテル検査による医原性の内皮障害

内皮細胞が傷つくと、好中球から誘導されるサイトカインや組織因子が放出され、血管内皮の機能不全をきたして血栓形成が加速します。

要素③：血液凝固能亢進（Hypercoagulability）

血液が固まりやすくなっている状態（易血栓性）です。後天性因子としては以下が挙げられます。

進行したがん・がん化学療法中
妊娠中および産後
エストロゲン製剤・経口避妊薬（ピル）の服用
脱水・炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎・クローン病）
ネフローゼ症候群・重症感染症（COVID-19など）

さらに、アンチトロンビン欠乏症、プロテインC欠乏症、プロテインS欠乏症などの先天性血栓性素因や、後天性の自己免疫異常である「抗リン脂質抗体症候群」も強力な凝固亢進因子です。

なお、欧米人で頻度の高い第V因子Leiden変異やプロトロンビン遺伝子変異は、日本人には認められていません。

最新の分子病態：NETs（好中球細胞外トラップ）の役割

近年の分子病態学的な知見においては、これらの3要素が単独で作用するのではなく、相互に複雑に関与し合って血栓が形成されることが判明しています。

例えば、血流が停滞すると血管内皮細胞が局所で活性化し、白血球（単球や好中球）や血小板が集積します。

特に好中球が放出するDNAや蛋白顆粒からなる「好中球細胞外トラップ（NETs）」が血管内にメッシュ構造を形成し、内因系凝固反応をドミノ倒しのように作動させ、フィブリンに富んだ「赤色血栓」を急速に成長させます。

⚠️ 静脈血栓（赤色血栓）の危険な性質
静脈にできる血栓は赤色血栓であることが多く、静脈壁への固定が緩く、剥離して塞栓化（PTEの原因）しやすいという極めて危険な性質を持っています。

第3章：DVTの評価方法とコメディカルの観察ポイント

日常の臨床・リハビリ・介護の現場において、DVTを早期に疑い客観的に評価するプロセスでは、患者と最も長い時間接するコメディカル職の観察眼が決定的な鍵を握ります。

DVTの評価は、「臨床所見の観察」→「検査前臨床的確率の評価（スコアリング）」→「血液検査（Dダイマー）」→「画像診断（超音波検査・造影CT）」を段階的に組み合わせる手順が標準化されています。

コメディカルの重要な観察ポイント（身体所見）

DVT急性期の「3大症候」は、片側肢の急激な「腫脹（浮腫）」「疼痛」「色調変化（暗赤色〜紫チアノーゼ）」および「熱感」です。

リハビリやケアの際、以下のポイントを必ず確認してください。

左右の周径差の測定：脛骨粗面の10cm下方などの位置で腓腹部周径を左右対称にメジャーで測定し、3cm以上の左右差がある場合は強くDVTを疑います。目視だけでは見落とします。
深部静脈に沿った圧痛・把握痛の確認：鼠径部の大腿動脈内側や膝窩部の直上で、索状に痛みを伴う静脈を触知することがあります。ふくらはぎを掴んだときの把握痛（下腿型に多い）も重要なサインです。
色調の鑑別（炎症性疾患との区別）：蜂窩織炎やリンパ管炎などでは「鮮紅色」、DVTによる静脈うっ滞では「暗赤色」となります。また、下肢を挙上すると薄くなり、下垂すると濃くなるという特徴があります。

⚠️ 「症状がないからDVTではない」は絶対にNG
急性DVT患者の約50%は全くの無症状（あるいは軽微な症状のみ）です。特にベッド上安静が続いている入院患者や下肢麻痺のある患者では症状が出現しにくく、身体所見がないからといってDVTを否定することは絶対にできません。

なお、古典的なHomans徴候（足関節を強く背屈させたときのふくらはぎの痛み）やLowenberg徴候（血圧計のカフを加圧したときの痛み）は、診断の特異性が極めて低く、現在は重視されていません。

客観的評価と診断的手順

身体所見に異常がある、またはリスクが高い患者に対しては、以下のステップで客観的評価を進めます。

ステップ1：DVT用Wellsスコアによる検査前確率の推定

以下の項目を点数化して「低確率（0点以下）」「中確率（1〜2点）」「高確率（3点以上）」に分類します。

活動性のがん（＋1点）
最近の長期臥床・大手術（＋1点）
下肢麻痺（＋1点）
深部静脈に沿った圧痛（＋1点）
下肢全体の腫脹（＋1点）
腓腹部左右差3cm以上（＋1点）
圧痕性浮腫（＋1点）
表在側副静脈の発達（＋1点）
DVTの既往歴（＋1点）
他疾患の可能性が高い（−2点）

ステップ2：血液検査（Dダイマー検査）

Dダイマーはフィブリン分解産物であり、体内のどこかで血栓が形成・溶解していることを示します。感度が非常に高い一方で特異度が低いため、「除外診断（血栓がないことの証明）」にのみ利用されます。

Wellsスコアが低〜中確率でDダイマーが陰性 → 画像診断なしでDVTをほぼ除外可能
高確率の場合 → Dダイマーの結果に関わらず画像診断が必須

【高齢者には年齢調整Dダイマーを】
高齢者では加齢に伴い偽陽性が増えるため、50歳以上では「年齢×10 ng/mL（またはμg/L）」をカットオフ値とする「年齢調整Dダイマー」の活用が最新のガイドラインで推奨されています。

ステップ3：下肢静脈超音波検査（第一選択の画像診断）

非侵襲的でベッドサイドでも実施可能な「下肢静脈超音波検査」が確定診断の第一選択です。

探触子（プローブ）で静脈を直接圧迫し、血栓が存在すると静脈が完全に潰れないという「静脈圧迫法（Compression Ultrasonography）」を基本とします。

最新の2025年ガイドラインでは、大腿・膝窩静脈のみを見る中枢超音波検査ではなく、下腿の静脈まで全長を描出する「全下肢静脈超音波検査」が強く推奨されています。

【浮遊血栓の評価が最重要】
超音波検査では、血栓の先端が静脈壁から離れてゆらゆらと揺れている「浮遊血栓」の有無の評価が、PTEの危険性を見極める上で非常に重要です。浮遊血栓の存在は離床の進め方に直接影響します（第5章参照）。

第4章：DVTの最新治療戦略〜DOACの普及と末梢型DVTへのアプローチの変化〜

DVT治療の根本的な目的は以下の3つです。

①血栓の局所伸展・悪化および再発の予防
②PTE（肺血栓塞栓症）の併発防止
③長期的な後遺症であるPTS（血栓後症候群）の予防

禁忌がない限り、確定診断後ただちに「抗凝固療法」を開始するのが治療の絶対的な世界標準です。

パラダイムシフト①：DOACの普及による治療の革命

近年のDVT治療において最も劇的な変化は、直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）の承認と普及です。

かつては未分画ヘパリンの点滴から開始し、効果発現に数日を要するワルファリンへ移行する複雑な管理（頻回な採血によるPT-INRの調整、納豆や緑黄色野菜の食事制限など）が必須でした。

しかし、現在承認されているDOAC（エドキサバン、リバーロキサバン、アピキサバン）は以下の圧倒的な利点を持っています。

速効性があり、採血による用量調節が不要
食事制限や薬剤相互作用が少ない
頭蓋内出血など重篤な出血性合併症が従来療法より有意に少ない
リバーロキサバン・アピキサバンでは「シングルドラッグアプローチ」が可能

最新の2025年ガイドラインでもワルファリンを上回る第一選択として位置づけられており、血行動態が安定した軽症のDVT患者では、初期から完全外来治療を行うケースも増加しています。

【DOACが使えない例外】
高度の腎機能低下例（Ccr < 30 mL/min）や、「抗リン脂質抗体症候群（特にトリプル陽性例）」においては、DOACよりもワルファリン（日本の至適治療域はPT-INR 1.5〜2.5目標）による治療が推奨されます。

パラダイムシフト②：末梢型DVTには「一律に抗凝固療法をしない」

もう一つの重要な変化は、下腿静脈に限局した「末梢型DVT（下腿限局型DVT）」へのアプローチです。

超音波技術の進歩に伴い、無症候性の末梢型DVTが偶然発見される機会が激増しました。しかし、末梢型DVTは中枢型に比べてPTEの合併リスクや再発リスクが極めて低いことが明らかになっています。

自然経過での中枢伸展率：約3〜3.7%程度
PTE発症率：約1.6%程度

さらに、有症状の末梢型DVTに対して抗凝固療法を行っても、中枢伸展やPTEの発症抑制効果はなく、むしろ出血性合併症のみを有意に増加させるという明確なエビデンス（CACTUS試験など）が示されました。

【2025年ガイドラインの明確な推奨】
最新の2025年ガイドラインでは、「末梢型DVTには画一的に抗凝固療法を施行しない」ことがクラスIで明記されました。

現在の戦略では、リスクの低い末梢型DVTに対しては抗凝固療法を行わずに理学療法のみを行い、7〜14日後の超音波検査で中枢への伸展の有無を経過観察します。実際に中枢伸展を認めた症例や、活動性がん・VTE既往など明確な高リスク因子を有する症例にのみ、限定的に抗凝固療法（最長3ヵ月間）を行います。

最重症型DVTへのカテーテル治療

動脈の阻血を伴い下肢切断のリスクがある最重症型のDVT（有痛性青股腫や静脈性壊死など）に対しては、保存的な抗凝固療法単独では対応できないため、カテーテル治療（PMT/PCDT）や外科的静脈血栓摘除術が、早期の血流再開と患肢救済を目的に積極的に施行されます。

第5章：DVTの予防と早期離床・運動療法〜安全な離床の進め方と理学療法の実際〜

VTEは発症した場合の院内死亡率が約14%と高く、その多くが発症1時間以内の突然死です。

このため、発症してからの治療（二次予防）だけでなく、発症自体を未然に防ぐ「一次予防」が極めて重要であり、最も費用対効果に優れています。

DVTの一次予防：4つのアプローチ

① 早期歩行および積極的な運動（すべての予防の基本）

歩行や下肢の運動によってふくらはぎの筋肉を収縮させ、「筋ポンプ作用（下腿筋ポンプ）」を活性化させて静脈の血流停滞を劇的に減少させます。

自立歩行が困難な患者でも、ベッド上での下肢の自動・他動運動、特に足関節の底背屈運動（アンクルフットポンプ運動）やマッサージを実施することは、禁忌がない限り全例に施行することが強く推奨されます。

② 弾性ストッキング

下肢を段階的に外部から圧迫して静脈の総断面積を減少させることで、静脈の血流速度を増加させ、うっ滞を防ぎます。中リスク患者（40歳以上の大手術など）で有意な予防効果を持ちます。

⚠️ 弾性ストッキングの皮膚リスク
認知機能の低下した高齢者・皮膚の脆弱な患者・麻痺を有する患者では、ストッキングの辺縁や骨突出部に皮膚障害（医療機器関連圧迫創傷：褥瘡）をきたしやすく、虚血性の壊死を招くリスクもあります。日常的な皮膚の観察と適切なサイズ選択が不可欠です。

③ 間欠的空気圧迫法（IPC）

下肢に巻いたカフに機器を用いて空気を間欠的に送り込み、下肢を圧迫・マッサージして静脈還流を強力に促進します。高リスク患者（がんの大手術など）において極めて高い予防効果を発揮し、特に術後直後で抗凝固薬による出血リスクを避けたい場合に理学的予防の主役となります。

④ 理学的予防法の絶対禁忌：動脈虚血の確認

⚠️ 圧迫療法前に必ず動脈評価を
弾性ストッキングやIPCなどの圧迫療法を施行する前には、必ず下肢動脈の血流（脈拍の触知、冷感の有無など）を評価してください。

重度の末梢動脈疾患（ABI < 0.5または足関節圧 < 60 mmHg）を合併している患者に圧迫を行うと、下肢の動脈虚血を著しく悪化させ、壊疽などを引き起こす危険があるため「絶対禁忌」です。

⑤ 薬物的予防法

最高リスク患者（VTEの既往がある、または先天性血栓性素因を持つ患者が大手術を受ける場合など）においては、理学的予防法単独では不十分です。

低用量未分画ヘパリンの皮下注、低分子ヘパリン（エノキサパリン）、Xa阻害薬（フォンダパリヌクスやエドキサバン）などの予防的抗凝固薬を、理学的予防法（IPCや弾性ストッキング）と必ず併用して施行します。

「DVT＝絶対安静」という古典的概念の完全な覆り

かつて医療現場では、「DVTを発症した急性期に歩行やリハビリを行うと、血栓が剥がれて肺に飛び、致命的なPTEを誘発する」という危惧から、厳格なベッド上安静を強いることが歴史的に行われてきました。

しかし、近年の数多くの臨床試験および大規模なメタ解析によって、この古典的な安静の概念は完全に覆されています。

【2025年ガイドラインの明確な推奨】
DVTの初期治療において抗凝固療法が適切に行えている場合には、ベッド上安静よりも早期離床・歩行を推奨する（クラスIIa、エビデンスレベルB）。

適切な抗凝固療法が開始され、下肢の激しい疼痛がコントロールされており、全身状態が良好であれば、早期に歩行や離床を行っても新たなPTEの発症率は全く増加しないことが実証されています。

それどころか、早期に離床して下肢を動かすことで以下の効果が得られます。

下腿筋ポンプ作用が作動して静脈のうっ滞が解消される
下肢DVTのさらなる血栓伸展（中枢側への増悪）が有意に減少する
急性期の下肢の疼痛や浮腫が早期に改善する
長期的なPTS（血栓後症候群）の発症が低減する
廃用症候群を予防してQOL向上に大きく貢献する

唯一の例外：「浮遊血栓」を伴う症例への慎重な対応

⚠️ 浮遊血栓がある場合は主治医とカンファレンスを
リハビリ職・看護職が離床を進める上で「唯一慎重な判断を要する例外」が、超音波検査等で確認された「巨大な浮遊血栓（静脈壁に固定されておらず、血流中で大きく揺れている血栓）」を伴う症例です。

浮遊血栓を伴う場合は、抗凝固療法を行っていても離床初期のPTE発症リスクが相対的に高いとする報告があります。一律に早期離床を進めるのではなく、主治医や専門医とカンファレンスを行い、浮遊血栓の縮小を確認してから離床を進めるか、あるいは非永久留置型の下大静脈フィルターを一時的に併用しながら慎重に離床を進めるなど、症例ごとの慎重なリスク管理が求められます。

さあ、明日からの病棟ラウンドで「DVT＝安静」という思い込みを手放し、根拠に基づいた「攻め」の離床と「守り」のリスク管理を、患者一人ひとりに合わせて実践していきましょう。

★ まとめ：DVT臨床3つの核心