「もしトイレに一人で行けなくなったら、施設に入らないといけないかも…」
臨床現場で、患者さんやそのご家族から、このような不安を打ち明けられた経験はありませんか？
トイレ動作は、高齢者が尊厳を保ち、在宅生活を継続する上で最も重要なADL（日常生活動作）の一つです。しかし、「トイレができない」という一つの事象も、その根本原因は驚くほど多岐にわたります。
それは歩行能力の問題でしょうか？ それとも、立ち座りの筋力やバランスの問題？ あるいは、手順を忘れてしまうといった認知面での課題でしょうか？
この原因を漠然と捉えてしまうと、本当の課題を見落とし、効果的なリハビリテーション介入につながりません。
そこで理学療法士・作業療法士に必須となるのが、トイレ動作の「細分化評価」という視点です。一連の動作を20の具体的なステップに分解して評価することで、対象者の「できない」原因がピンポイントで明確になり、的確な介入計画を立案できるようになります。
トイレ動作の全体像を5つのフェーズで理解する
まずは、複雑に見えるトイレ動作を大きな枠で捉えましょう。トイレ動作は、大きく以下の5つのフェーズに分けることができます。
- 移動フェーズ：居室などからトイレまで歩く、または車椅子で移動する
- 移乗フェーズ：便座への着座、便座からの立ち上がり
- 更衣フェーズ：下衣（ズボンや下着）の上げ下ろし
- 排泄・清拭フェーズ：排尿・排便とその後の後始末
- 整容・退室フェーズ：手洗いや衣服を整え、トイレから安全に出る
この5つのフェーズを念頭に置き、さらに細かく分析することで、対象者がどの段階でつまずいているのかが具体的に見えてきます。
例えば、同じ「便座から立ち上がれない」という課題でも、下肢筋力の問題なのか、バランス能力の低下なのか、あるいは便座の高さや手すりの位置といった環境因子が原因なのかを特定することが、効果的なアプローチの第一歩です。
【臨床で明日から使える】トイレ動作の20ステップ細分化評価
ここでは、前述の5つのフェーズをさらに具体化した、20ステップの評価項目をご紹介します。このフレームワークを使うことで、評価の抜け漏れを防ぎ、多職種間での情報共有もスムーズになります。
1. 移動フェーズ（ステップ1-5）
- ステップ1：尿意・便意を認識し、トイレに行く必要性を判断する
- ステップ2：トイレの場所を正しく認識・記憶している
- ステップ3：杖や歩行器などを使用し、安全にトイレまで歩行する
- ステップ4：ドアノブを回す、引き戸を引くなど、ドアの開閉操作を行う
- ステップ5：照明スイッチを操作し、室内で安全に方向転換する
2. 移乗・更衣フェーズ（ステップ6-10）
- ステップ6：便座に対して適切な位置・向きで立つ
- ステップ7：必要に応じて手すりを適切な力で把持する
- ステップ8：バランスを保ちながら、下衣を膝下までスムーズに下げる
- ステップ9：速度をコントロールしながら、ゆっくりと便座に着座する
- ステップ10：排泄に必要な時間、安定した座位を保持する
3. 排泄・清拭フェーズ（ステップ11-15）
- ステップ11：心身ともにリラックスして、適切に排泄できる
- ステップ12：排泄が完了したことを認識できる
- ステップ13：トイレットペーパーを必要な分だけ的確に巻き取る
- ステップ14：体幹を捻る・前屈するなどし、適切に清拭する
- ステップ15：使用後のペーパーを便器内に適切に処理する
4. 立ち上がり・更衣フェーズ（ステップ16-18）
- ステップ16：手すりを利用、または自己の能力で安全に立ち上がる
- ステップ17：立位バランスを維持しながら、下衣をウエストまで引き上げる
- ステップ18：シャツの裾をズボンに入れるなど、衣服を適切に整える
5. 整容・退室フェーズ（ステップ19-20）
- ステップ19：水を流し、蛇口を操作して適切に手洗い・乾燥させる
- ステップ20：ドアを開け、最後までふらつくことなく安全にトイレから退室する
トイレ動作分析に不可欠な3つの視点
20ステップのどこに課題があるかを特定したら、次はその「なぜ」を深掘りします。その際に重要となるのが、「身体機能」「認知機能」「環境因子」の3つの視点です。
視点1：身体機能面での評価
- 筋力：立ち上がりに必要な大腿四頭筋、手すりを握るための握力、安定した座位を保つ体幹筋力など。
- バランス機能：立位でのズボン上げ下げ時の動的バランス、座位保持時の静的バランスなど。
- 関節可動域（ROM）：深くしゃがみ込むための股関節・膝関節屈曲可動域、清拭動作に必要な体幹の回旋・屈曲可動域など。
視点2：認知機能面での評価
- 記憶：トイレの場所や一連の動作手順を覚えているか。
- 注意：ズボンの上げ下げとバランス維持など、複数の動作に注意を向けられるか（注意の分配）。
- 遂行機能：一連の動作を順序立てて計画し、実行できるか。
- 見当識：今いる場所がトイレであるか、時間を認識しているか。
特に認知症のケースでは、身体機能が十分でも「手順がわからない」「場所を忘れる」といった理由で動作が阻害されることが多く、環境調整や視覚的キューの提示が有効な介入手段となります。
視点3：環境因子での評価
- 物理的環境：便座の高さは適切か（目安は膝関節90度屈曲位）、手すりの位置や高さ、照明の明るさ、床材の滑りやすさ、動作に必要なスペースは確保されているか。
- 心理的・社会的環境：プライバシーは守られているか、介助者との関係は良好か、急かされずに落ち着いて行える時間的余裕があるか。
【疾患別】トイレ動作介入の臨床アプローチ事例
この細分化評価を、実際の臨床でどのように活かすのか、具体的な疾患別の介入事例をご紹介します。
- 脳卒中（右片麻痺）のケース
- 70代男性Aさん。ステップ8「下衣を膝まで下げる」際に、麻痺側上肢の操作と立位バランスの維持に課題が見られた。→ 介入：非麻痺側でも操作しやすい位置への手すり設置と、片手での更衣動作練習を反復実施。
- パーキンソン病のケース
- 70代女性Bさん。ステップ9「ゆっくりと便座に着座する」際にすくみ足が出現し、動作が止まってしまう。→ 介入：床に目標となる色のテープを貼る（視覚的キュー）、メトロノームで一定のリズムを聞かせる（聴覚的キュー）ことで、動作の開始を促した。
- 認知症のケース
- 80代男性Cさん。ステップ2「トイレの場所を認識・記憶する」ことに課題があり、失禁につながっていた。→ 介入：トイレのドアに大きな文字と絵で「トイレ」と表示。居室からトイレまでの廊下に誘導線をテープで設置。
- 変形性膝関節症のケース
- 70代女性Dさん。ステップ16「手すりを使って立ち上がる」際に膝の疼痛と筋力低下で困難を呈していた。→ 介入：補高便座で便座を5cm高くし、立ち上がり時の膝への負担を軽減。並行して大腿四頭筋の筋力強化訓練を実施し、自立に至った。
まとめ：細分化評価が質の高いチームアプローチを実現する
「トイレができない」という漠然とした問題を、20のステップで細分化して評価することで、介入すべき「本当の課題」が鮮明になります。
- 「立ち上がれない」→ 原因は筋力？バランス？それとも便座の高さ？
- 「ズボンが上げられない」→ 原因は手指の巧緻性？立位バランス？認知的な問題？
- 「トイレで転びそうで怖い」→ 原因は歩行能力？履物？床の材質や段差？
このように具体的な課題を特定できると、【評価 → 具体的介入 → 多職種での情報共有】という質の高いリハビリテーションの流れが生まれます。
理学療法士は歩行や立ち上がり訓練を、作業療法士は上肢機能や高次脳機能へのアプローチを、そして看護師や介護福祉士、ご家族とは環境調整について具体的な情報を共有し、チーム全体で一貫したアプローチが可能になります。
在宅復帰と自分らしい生活の継続を支援する私たち専門家にとって、トイレ動作の深い理解と介入スキルは不可欠です。ぜひ、この20ステップ細分化評価を日々の臨床にご活用ください。
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この記事でご紹介した20ステップ評価は、トイレ動作支援の体系的なアプローチの入り口に過ぎません。
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