「この利用者さん、もっと良くできるはずなのに、在宅復帰の具体的な道筋が見えない…」
デイサービスの現場で働く理学療法士・作業療法士の先生なら、一度はそう感じたことがあるかもしれません。
こんにちは、作業療法士の内山です。
デイサービスの最終目標の一つは、利用者様がより自立した生活を取り戻し、笑顔で「卒業」していただくこと。そのためには、単なる機能訓練だけでなく、在宅復帰を見据えた具体的で段階的なプログラムが不可欠です。
この記事では、私が実践し、これまでに約20名の在宅復帰を実現してきた支援の全貌を、具体的な成功事例を交えながら徹底的に解説します。明日からの臨床にすぐに活かせるヒントが満載ですので、ぜひ最後までご覧ください。
在宅復帰支援の意義と「現実的な目標設定」
在宅復帰支援とは、利用者様がサービスを「卒業」し、ご自宅での生活を主体的に継続できるよう支援することです。これは単なる機能回復ではなく、利用者様のQOL（生活の質）を高め、自己実現を支える重要な取り組みと言えます。
ただし、目標は利用者様によって大きく異なります。
- 完全にサービスから卒業する
- 利用頻度を減らして自立度を高める
- より軽度のサービス（地域の通いの場など）へ移行する
重要なのは、利用者様一人ひとりの状態や希望に合わせた、現実的で具体的な目標を共有することです。
これまでに約20名の方が在宅復帰を実現！
- 要介護2 → 要支援1へ改善
- 週5回の利用 → 週2回へ減少
- デイサービス卒業 → 地域のサークル活動へ参加
など、多くの成功事例が生まれています。
在宅復帰に向けた評価とアセスメント【4つの視点】
支援の成功は、的確な評価から始まります。利用者様の現状を詳細に把握し、復帰への課題を明確にするための4つの視点をご紹介します。
① 身体機能の評価
- 基本動作能力：起居、立位、歩行など
- ADL能力：食事、更衣、排泄、入浴など
- IADL能力：買い物、調理、掃除、金銭管理など
- 体力・持久力：活動を継続できるか
② 認知機能の評価
- 記憶・注意・実行機能：日常生活への影響
- 見当識・判断力：時間の感覚や状況判断
- 安全意識：危険予知や回避行動
③ 生活環境の評価
- 住環境：手すり、段差など物理的な安全性
- 家族のサポート体制：協力は得られるか、負担はどうか
- 地域資源：活用できるサービスやコミュニティ
- 経済的な状況：サービスの継続性
④ 本人・家族の意向確認
- 在宅復帰への意欲：ご本人の「やりたい」気持ち
- 家族の協力体制と負担感：無理のないサポート体制
- 生活イメージの共有：「どんな生活を送りたいか」のすり合わせ
成功に導く！在宅復帰に向けた4段階プログラム
急激な変化は禁物です。利用者様の状態に合わせて、段階的にプログラムを進めることが成功の鍵となります。
- 【第1段階】基礎機能の向上（1～3ヶ月）
まずは生活の土台作り。基本的なADLの安定化、体力・筋力向上、安全意識の定着を目指します。 - 【第2段階】応用機能の習得（3～6ヶ月）
より実践的な動作へ。IADL（調理、掃除など）の向上、外出訓練、緊急時対応の練習を行います。 - 【第3段階】実践的な生活訓練（6～9ヶ月）
在宅生活をシミュレーション。模擬的な一人暮らし体験や、利用回数を徐々に減らし自宅での時間を増やします。 - 【第4段階】卒業準備とフォローアップ（9～12ヶ月）
最終準備とバトンタッチ。緊急連絡体制の確立、定期的な訪問計画、地域包括支援センターとの連携を密にします。
【事例で学ぶ】具体的な取り組み
実際の成功事例を2つご紹介します。
事例1：脳梗塞後遺症（68歳男性/要介護2）からの在宅復帰
目標：一人暮らしの再開
期間：8ヶ月
【支援のポイント】
- 個別機能訓練：立ち上がりや歩行の安定、右手の巧緻動作訓練を徹底。
- 実践的IADL訓練：調理（温め→刻み・炒め）、近所のスーパーでの買い物訓練を実施。
- 模擬生活体験：デイサービス内で朝から夕方まで一人暮らしをシミュレート。
- 段階的な利用回数減：週5回 → 週3回 → 卒業へ。
【結果】
要介護2から要支援1に改善し、デイサービスを卒業。地域のシルバー人材センターで活動を再開されました。
事例2：軽度認知症（75歳女性/要介護1）の方の自立度向上
目標：家事能力の向上と利用回数の減少
期間：10ヶ月
【支援のポイント】
- 認知機能訓練：計算ドリルや記憶課題、レシピカードを使った調理訓練を継続。
- 家族との連携強化：自宅での練習内容を共有し、服薬や金銭管理のチェックリストを導入。
- 役割の再獲得：段階的に家事の役割を担えるよう支援。
【結果】
週4回の利用から週2回に減少。ご家族から「表情が明るくなり、自信を取り戻したようだ」との嬉しい言葉をいただきました。
事例のように、一人ひとりの課題に合わせたアプローチと、小さな成功体験の積み重ねが、利用者様のモチベーションを高める上で非常に重要です。
成功の鍵は「家族」と「地域」との連携体制
セラピストだけの力では在宅復帰は成し遂げられません。ご家族、そして地域を巻き込んだ包括的なサポート体制が不可欠です。
家族への指導と連携
- 家族向け勉強会：介護技術や認知症ケア、緊急時対応などを学ぶ機会を提供。
- 個別指導：利用者様の状態や自宅環境に合わせた具体的なアドバイス。
- 定期的な面談と連絡帳：進捗や課題を密に共有し、目標を随時調整。
地域資源との連携
- 地域包括支援センター：ケアプランの見直しや、卒業後の見守り体制を構築。
- 医療機関：主治医と情報共有し、急変時に備える。
- 他の介護保険サービス：訪問介護や福祉用具など、必要なサービスへ繋ぐ。
- 地域のボランティア・サークル：社会参加の機会を提供し、生きがい作りを支援。
当デイサービスでは、卒業後も6ヶ月、1年、2年の時点で追跡調査を実施しています。その結果、約85％の方が在宅生活を継続できていることが確認できています。
在宅復帰支援の課題と今後の展望
この素晴らしい取り組みにも、いくつかの注意点と課題があります。
- 過度な期待の回避：本人・家族と現実的な目標を共有する。
- 安全性の確保：リスク評価を徹底し、緊急時対応を整備する。
- 継続的なフォローアップ：「卒業したら終わり」にしない。
- スタッフの技術向上：常に専門知識と技術をアップデートする。
今後は、ICT技術を活用した見守りシステムや、地域包括ケアシステムとの更なる連携強化が求められます。そして、在宅復帰を果たした方が、今度は地域の支え手となるような「循環型」の地域支援システムを構築することが、私たちの新たな目標です。
まとめ：利用者の希望を叶える在宅復帰支援
- 在宅復帰支援は、現実的な目標設定と段階的なプログラムが成功の鍵。利用者一人ひとりに合わせたプランで自立度とQOL向上を目指す。
- 家族への指導と地域資源との連携を密にし、包括的なサポート体制を構築することが、在宅生活の継続に不可欠。
- 安全確保と継続的なフォローアップを徹底し、利用者様の自己実現と社会参加の機会を広げていくことが我々セラピストの重要な役割である。
トイレ動作の分析・アプローチスキルをさらに深めたいPT・OTの方へ
臨床で最も頻繁に関わるADLの一つ、「トイレ動作」。その評価やアプローチ、本当に自信を持って行えていますか？
利用者さんの尊厳とQOLに直結するこの重要な動作について、動作分析の基本から具体的な介入戦略、環境調整、多職種連携のコツまでを体系的に学び、明日からの臨床を変えるセミナーがあります。
片麻痺はもちろん、認知症やパーキンソン病など、様々な疾患に応じた実践的な知識と技術を凝縮してお伝えします。
あなたの専門性をさらに高め、利用者さんの「トイレで困らない生活」を力強くサポートしませんか？
多くの受講生が選ぶ療活一番人気のセミナー 6日で学ぶ評価・アプローチのための触診セミナー”信頼される療法士”の土台を作る
