皆さんこんにちは。作業療法士の内山です。今回はトイレ動作と二重課題の関係性について、臨床での活用法を深掘りしていきたいと思います。よろしくお願いします。
「二重課題って臨床でどう使えばいいの？」「トイレ動作中に別の課題を行うことに意味があるの？」
新人セラピストの皆さん、こんな疑問を持ったことはないでしょうか。実は、私たちの日常生活のほとんどは「二重課題」の連続です。会話しながら歩く、テレビを見ながら食事をする、音楽を聴きながら料理をする…。
そして、トイレ動作も例外ではありません。一見単純に見えるこの動作にも、二重課題が深く関わっています。今回は、トイレ動作における二重課題の重要性と、臨床での具体的な評価・介入方法について、事例を交えながら詳しく解説していきます。
二重課題（Dual Task）とは？基本的なメカニズム
二重課題（Dual Task）とは、文字通り、2つの課題を同時に行うことを指します。典型的には、歩行のような運動課題と、計算や会話のような認知課題を同時に行う状況です。
二重課題を行う際には、注意を複数のタスクに振り分ける必要があり、通常、単一の課題だけを行う場合と比較してパフォーマンスが低下します。この現象を「二重課題干渉（Dual Task Interference）」と呼びます。
このメカニズムを理解する上で重要なのが、注意の容量理論です。人間の注意資源（Attentional Resource）には限りがあり、複数の課題に分配されます。歩行のように自動化された動作は少ない注意資源で済みますが、新しい動作や複雑な動作は多くの注意資源を必要とします。
疾患や加齢によって注意資源の総量が減少したり、効率的な分配が困難になったりすると、二重課題時のパフォーマンス低下がより顕著になるのです。
見過ごせない！トイレ動作における二重課題の実態
トイレ動作は単純なADL（日常生活活動）と思われがちですが、実際には多くの認知的・運動的要素が複雑に絡み合った、高度な二重課題の連続です。具体的に見ていきましょう。
1. 移動・姿勢変換と環境認識
トイレに向かう際、私たちは歩行（運動課題）しながら、周囲の環境（人、物、段差など）を認識し、障害物を避けるといった空間認知（認知課題）を同時に行っています。さらに、トイレ内の狭い空間での方向転換や便座への着座時には、バランス保持（運動課題）と空間把握（認知課題）が求められます。
2. 下衣操作と姿勢保持
ズボンや下着の上げ下げ（運動課題）を行う間、不安定になりやすい立位や座位でのバランス保持（運動課題）、さらには周囲の状況確認（認知課題）といった複数の課題を同時に処理しています。ここでは、運動-運動課題と運動-認知課題が混在しています。
3. 排泄と周囲への注意
排泄という生理的行為（自律課題）を行いながらも、姿勢保持（運動課題）や、ドアの施錠確認、物音への配慮など、周囲の状況への注意（認知課題）は続いています。
4. 手洗いと次の行動計画
手洗いという一連の動作（運動課題）を行いながら、「次はどこへ行こうか」「何をしようか」といった次の行動計画（認知課題）を立てていることも少なくありません。
このように、トイレ動作全体を通して、様々な種類の二重課題が連続的に発生していることがわかります。これらの課題を円滑に処理できるかどうかが、トイレ動作の自立度や安全性に大きく影響するのです。
二重課題がトイレ動作に与える影響：疾患・状態別の具体例
二重課題の処理能力低下は、特に特定の疾患や状態を持つ方々のトイレ動作に大きな影響を与えます。
脳卒中患者の場合
運動麻痺に加え、注意機能や実行機能が低下していることがあります。例えば、トイレへ歩いている最中に話しかけられるだけで歩行が不安定になったり、下衣操作に集中するあまりバランスを崩して転倒したりするリスクがあります。特に注意障害や半側空間無視がある場合は、影響が顕著です。
認知症患者の場合
注意の分配能力や実行機能の低下が特徴的です。トイレ動作の手順を思い出すこと（認知課題）と、姿勢保持や移動（運動課題）を同時に行うことが困難になり、混乱が生じやすくなります。「便座に座る」指示を理解しつつ動作に移れず、立ったまま失禁してしまうケースなどが見られます。
パーキンソン病患者の場合
歩行などの自動化された運動が困難になり、基本動作にも多くの注意を要します。そのため、トイレ内で声をかけられただけですくみ足が出現したり、動作が止まってしまったりすることがあります。特に狭い空間での方向転換（運動課題）と環境認識（認知課題）の組み合わせは困難が生じやすいポイントです。
高齢者の場合
加齢に伴い、注意資源の総量が自然に減少し、効率的な分配も難しくなります。若い頃は問題なくできていた二重課題でも処理が追いつかず、トイレ動作中のふらつきや動作の中断、転倒につながりやすくなります。特に、夜間のトイレ動作は視覚情報が減るため、さらに注意が必要となり、転倒リスクが高まります。
臨床で使える！二重課題を用いたトイレ動作の評価方法
トイレ動作における二重課題能力を評価することは、日常生活での転倒リスクや認知負荷の程度を具体的に把握し、的確な介入計画を立てる上で非常に重要です。臨床で実施可能な評価方法をいくつか紹介します。
1. 単一課題 vs 二重課題 パフォーマンス比較
基本評価： まず、トイレ動作全体、または立ち上がり、歩行、着座などの構成要素を単一課題として行い、所要時間や動作の質（安定性、流暢さなど）を測定・観察します。
二重課題評価： 次に、同じ動作を行いながら、認知課題（例：100から連続して3を引く計算、動物の名前をできるだけ多く挙げる、しりとりをするなど）を追加し、再度パフォーマンスを測定・観察します。
評価ポイント：
- 動作時間の延長はどの程度か？ (二重課題コスト: DTC)
- 動作の質はどのように変化したか？（ふらつきの増加、手順の誤り・抜け、代償動作の出現など）
- 認知課題の正答率や応答速度は低下したか？
- どちらの課題（運動 or 認知）を優先する傾向があるか？ (Task Prioritization)
2. トイレ動作中の障害物回避テスト
方法： トイレ空間を模した環境（または実際のトイレ）に、意図的に小さな障害物（例：スリッパ、コーン、タオルなど）を配置し、それらを避けながら一連のトイレ動作（移動、方向転換、下衣操作など）を行う能力を評価します。さらに認知課題を追加することで、より複雑な状況下での環境適応能力を見ます。
評価ポイント：
- 障害物との接触回数や、回避のための動作のぎこちなさ
- 動作全体の流暢性、速度の変化
- 安全確保のための代償動作（壁に手をつく、歩幅を極端に狭めるなど）の有無と適切性
3. トイレ動作シミュレーション ＋ 会話課題
方法： 模擬トイレ環境（または安全が確保された実際のトイレ）で一連の動作を行ってもらいながら、セラピストが日常的な質問（例：「昨日の夕食は何でしたか？」「今日の天気はどうですか？」）を投げかけ、応答してもらいます。質問の難易度（簡単なYes/No質問から、想起や説明を要するものまで）を変えることで、認知負荷を調整できます。
評価ポイント：
- 会話の流暢性、内容の適切さ、応答までの時間
- 会話によって動作が中断したり、不安定になったりしないか
- 手すりを持つ、壁に寄りかかるなどの安全確保行動が維持できているか
4. 時間制約下でのトイレ動作
方法： 「できるだけ早くトイレ動作を済ませてください」といった時間的なプレッシャー（教示による認知負荷）を与えた状態で、トイレ動作のパフォーマンスを評価します。これは、強い尿意を感じて急いでトイレに向かうような、実際の日常場面に近い状況設定です。
評価ポイント：
- 速度を意識するあまり、安全性が低下していないか
- 手順の省略や混乱、拙劣さが見られないか
- 焦りによる判断ミス（例：ドアにぶつかる、便座の位置を見誤る）が起きていないか
これらの評価を通じて、対象者一人ひとりの二重課題処理能力の特性（どの組み合わせが苦手か、どの程度の負荷で破綻するかなど）を詳細に把握し、個別性の高い介入計画立案に繋げることが重要です。
実践！トイレ動作改善のための二重課題トレーニング
評価で明らかになった課題に基づき、二重課題能力を向上させるためのトレーニングを導入します。これは、トイレ動作の安全性と効率性、ひいては自立度を高める上で非常に効果的です。段階的なアプローチを基本とします。
1. 段階的な難易度設定の原則
個々の能力に合わせて、徐々に課題の難易度を上げていくことが成功の鍵です。
- 段階1：単一課題の安定化
まずは、トイレ動作を構成する各要素（例：安定した立ち上がり、スムーズな方向転換、確実な着座）を、単一課題として確実に、安全に行えるように反復練習します。基礎となる動作の自動性を高めることが目的です。 - 段階2：簡単な認知課題の追加
動作が安定したら、比較的注意資源を必要としない簡単な認知課題（例：1から順に数を数える、曜日を順番に言う、簡単な質問に答える）を加え、二重課題に慣れていきます。 - 段階3：複雑な認知課題・運動課題の追加
徐々に認知課題の難易度を上げたり（例：引き算、しりとり、カテゴリー想起）、別の運動課題（例：物を持ちながら歩く、不安定な床面で立つ）を組み合わせたりして、より高い注意分配能力を要求します。 - 段階4：環境要因の調整と実践的課題
実際の生活環境に近づけるため、様々な環境条件（例：薄暗い場所、狭いスペース、周囲に人がいる状況、障害物がある通路）の中で二重課題トレーニングを実施します。時間制約を設けることも有効です。
2. 具体的な二重課題トレーニング例
【立ち上がり/着座動作 + 認知/運動課題】
- 立ち座りを繰り返しながら、セラピストが指定したカテゴリー（果物、動物、都道府県など）の単語をできるだけ多く言う。
- 立ち上がる直前にセラピストが提示するカードの色や数字を答え、座る直前にも別の指示（例：「右手を挙げて」）に応じる。
- 柔らかいクッションやバランスディスクの上で立ち座りを行う（運動-運動の二重課題）。
【歩行/方向転換 + 認知/運動課題】
- トイレまでの経路を歩きながら、簡単な計算問題（例：「5 + 8 = ?」）を解く。慣れてきたら暗算の難易度を上げる。
- 歩きながら、特定の文字（例：「『か』で始まる言葉」）で始まる単語を思いつく限り列挙する。
- トレイにお盆を乗せて水をこぼさないように運びながら、指定された距離を歩く（運動-運動の二重課題）。
- 歩行中に床にランダムに置かれたマーカー（目標物）を踏む/避けるように指示し、同時に簡単な質問に答える。
【下衣操作 + バランス/認知課題】
- 立位でズボンの上げ下ろしを行いながら、片足立ちを維持する（可能な範囲で）。または、バランスパッドの上で行う。
- 下衣操作中にセラピストの指示（例：「右を見てください」「左足に体重を乗せて」）に従って視線や重心を移動させる。
- 下衣操作の各ステップ（ベルトを外す、ファスナーを下ろす等）を行いながら、同時に特定の計算（例：100から7を引いていく）を行う。
【手洗い + 記憶/プランニング課題】
- 一連の手洗い手順（蛇口をひねる、石鹸をつける…）を正確に行いながら、セラピストが口頭で提示したいくつかの単語（買い物リストなど）を記憶し、手洗い後に復唱する。
- 手洗い中に、今日の日付や曜日、次のリハビリの予定などを質問し、即座に答えてもらう。
- 手洗いの各ステップで、決められた別の動作（例：蛇口をひねる時に右足でステップ、泡立てる時に左手を挙げる）を同時に行う。
3. 効果を高めるフィードバックの工夫
適切なフィードバックは、学習効果を最大化し、モチベーションを維持するために不可欠です。
- 即時的・具体的フィードバック： 動作中や直後に、「今のターン、少しふらつきましたね」「計算に集中して足元への注意がそれましたよ」など、何が問題だったか、どうすれば改善できるかを具体的に伝えます。成功した点も「今のステップは安定していましたね！」と明確に褒めることが重要です。
- 客観的指標の活用： 動作時間、歩行速度、認知課題の正答率などの数値を記録し、改善度をグラフなどで可視化して示すことで、本人の達成感や目標意識を高めます。
- ビデオフィードバック： スマートフォンなどで実際の動作を撮影し、本人と一緒に確認することで、客観的に自身の動きや癖を認識し、修正点を理解しやすくなります。（プライバシーには十分配慮が必要です）
- 成功体験の積み重ねと自己効力感の向上： 最初は簡単な課題から始め、徐々に難易度を上げることで、「できた！」という成功体験を積み重ねられるように配慮します。これにより、挑戦意欲や「自分ならできる」という自己効力感が高まります。
臨床事例で考える：二重課題アプローチの効果
ここで、二重課題の視点を取り入れた介入がどのように役立つか、具体的な事例を見てみましょう。
【症例】 78歳女性、右被殻出血による左片麻痺（発症後2ヶ月）
- 身体機能： 左上下肢 Brunnstrom Stage (上肢II / 手指II / 下肢III)、軽度の左半側空間無視あり
- 認知機能： MMSE 26点 (注意・遅延再生で減点)、やや注意散漫な傾向
- ADL： 病棟内はピックアップウォーカー使用にて移動。トイレ動作は手すりを使用し、下衣操作時にやや不安定さが見られるため、見守りレベル。
- 課題： 単独でのトイレ動作はなんとか可能だが、日中、他の患者さんがいる廊下をトイレに向かっている際に、話しかけられて注意がそれた瞬間にバランスを崩し転倒しかけた。自宅退院に向けて、より安全なトイレ動作の確立が必要。
このケースでは、単一課題としてのトイレ動作能力だけを見ると「見守り」レベルですが、日常生活で起こりうる二重課題状況下でのリスクが潜んでいることがわかります。
【二重課題評価の結果】
- 静かな環境でのトイレ動作時間（単一課題）：2分15秒
- セラピストと簡単な会話をしながらのトイレ動作時間（二重課題）：3分40秒（約1.6倍に延長）
- 単一課題時の歩行速度（ウォーカー使用）：0.4m/秒
- 簡単な計算課題（1桁の足し算）を行いながらの歩行速度：0.25m/秒（約38%低下）
- 下衣操作中の立位バランス：単一課題では手すりを使えば安定。しかし、質問に答えながらだと左側への動揺が著明に増加し、介助が必要な場面あり。
【介入計画】
- 短期目標： 二重課題（簡単な会話や周囲への注意）を行いながらでも、ウォーカー/手すりを使用して安全にトイレ動作（移動、移乗、下衣操作）を行えるようになる。
- 長期目標： 自宅のトイレ環境（やや狭く、手すりの位置が異なる）において、様々な生活状況下（家族がいる、電話が鳴るなど）でも、安全かつ自立してトイレ動作が行えるようになる。
【具体的な介入内容】
- 基礎能力向上： 左下肢の支持性・コントロール向上訓練、体幹機能訓練、立位・座位でのバランス訓練（単一課題での安定性向上）。半側空間無視に対する注意喚起練習。
- 段階的二重課題トレーニング：
- 安定した環境での立ち座り動作 + 数唱
- リハ室内の直線歩行 + 簡単な質問への応答
- 模擬トイレ環境での一連の動作 + 計算課題
- 病棟の廊下など、より実践的な環境での移動 + 周囲の状況説明
- 下衣操作 + バランス課題（重心移動指示への応答など）
- 環境設定と戦略指導： 自宅のトイレ環境を想定した練習。二重課題負荷が高いと感じた時に安全を確保するための代償戦略（例：「一度立ち止まって、話が終わるのを待つ」「動作中は手すりから手を離さない」など）の指導と実践。
【介入経過と結果】
上記介入を週3回、4週間実施。介入開始4週間後には、
- 会話をしながらのトイレ動作時間は2分50秒に短縮。
- 計算課題中の歩行速度は0.35m/秒に改善。
- 下衣操作中の動揺は軽減し、見守りの下で安定して行えるように。
- 特に「注意が散漫になりそうな時は、まず動作を止めて安全を確保する」という戦略が定着し、病棟でのヒヤリハットは消失。
退院前訪問指導で自宅環境を確認し、手すりの位置や動線を最終調整。退院時には、日中のトイレ動作は自立（家族の見守り意識は継続）となりました。
この事例のように、二重課題の視点を取り入れることで、単一課題評価だけでは見過ごされがちな潜在的リスクを特定し、より実生活に即した効果的なリハビリテーション介入を展開することが可能になります。特に退院後の生活を見据えた場合、この視点は不可欠と言えるでしょう。
まとめ：トイレ動作支援における二重課題アプローチの重要性
最後に、今回の内容をまとめます。
- トイレ動作は、移動、姿勢変換、下衣操作、排泄、清潔操作、環境認識、計画性など、多くの運動要素と認知要素が組み合わさった複雑な「二重課題」です。これらの要素を同時に、かつ円滑に処理する能力が、トイレ動作の自立度と安全性に直結します。
- 臨床においては、単一課題での動作能力評価に加えて、意図的に二重課題状況を設定した評価を行うことが極めて重要です。これにより、対象者が日常生活で直面するであろう真の困難さや転倒リスクをより正確に把握できます。単一課題と二重課題のパフォーマンス差（二重課題干渉の大きさ）は、介入の必要性やポテンシャルを示す指標となります。
- 二重課題能力はトレーニングによって改善が期待できます。介入においては、対象者の能力に合わせた段階的な難易度設定（単一課題の安定化 → 簡単な二重課題 → 複雑な二重課題 → 実環境応用）と、適切なフィードバック（即時性、具体性、客観性、成功体験）が効果を高める鍵となります。最終的には、実際の生活環境に近い、より実践的な課題に取り組むことが目標達成につながります。
新人セラピストの皆さん、そして経験のあるセラピストの皆さんも、日々の臨床でトイレ動作に関わる際、単に「できる/できない」だけでなく、「どのような状況下で、どの程度の負荷がかかると、どのような問題が生じるのか？」という二重課題の視点を持って評価・介入を行ってみてください。
このアプローチを取り入れることで、対象者の転倒リスクを減らし、より安全で質の高い日常生活を送るための、効果的で実践的なリハビリテーションを提供できるはずです。ぜひ、明日からの臨床で二重課題の考え方を活かしていただければ幸いです。
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