トイレ動作と痛み。作業療法士が考える評価と介入の視点　〜トイレ動作の具体的介入法〜

高齢者や疾患を抱える方にとって、痛みはトイレ動作を困難にする大きな要因の一つです。膝や腰の痛みが立ち座りを妨げたり、肩や手首の痛みが衣服の上げ下げを難しくしたりするなど、痛みはトイレ動作の様々な局面に影響を及ぼします。しかし、トイレは毎日必ず行く場所であり、痛みがあってもなんとか動作を完遂させる必要があります。そこで今回は、痛みを抱えながらもトイレ動作を安全に行うための評価とアプローチについて掘り下げていきたいと思います。

トイレ動作中の痛みはどこで生じる？動作分析から考える

トイレ動作には多くの工程があり、それぞれの段階で異なる身体部位に負担がかかります。まずは、どの動作でどのような痛みが生じやすいのか、動作分析の観点から見ていきましょう。

移動時の痛み

トイレに向かう際の歩行動作では、主に下肢関節（股関節・膝関節・足関節）や腰部に負担がかかります。変形性膝関節症や変形性腰椎症などがある方は、この移動段階から痛みを感じることが多いです。

例えば、右膝に痛みがある方は、右足に体重をかける際（右立脚期）に痛みが強まり、これを回避するために歩行パターンが変化することがあります。具体的には、歩幅を狭くする、右足にかかる時間を短くする、体幹を右に傾けるなどの代償動作が見られます。これらの代償動作自体が、腰部など他の部位に過度な負担をかけ、新たな痛みの原因となることも少なくありません。

衣服の上げ下げ時の痛み

下衣の上げ下げ動作では、前屈姿勢をとることが多く、腰部や股関節に大きな負担がかかります。また、手指を使って衣服を操作するため、手指の関節痛（例：変形性手指関節症）が動作の妨げになることもあります。

ある利用者さんは、腰部脊柱管狭窄症による前屈時の腰痛があり、ズボンを下げる際に「腰が伸びない」と訴えていました。このような場合、前屈位を避けるために極端に膝を曲げたり、片手で何かに掴まりながら動作を行ったりする代償動作が見られます。

座位・立位の切り替え時の痛み

便座への着座や立ち上がりの動作では、下肢の筋力だけでなく、手すりなどを使って体重を支える上肢の力も重要になります。この際、肩関節や手関節、肘関節などに痛みがあると、十分に力を入れられず、動作の安定性が低下します。

肩関節周囲炎（いわゆる五十肩）のある方が、立ち上がる際に手すりを強く握れず、「手すりをつかんでも痛くて力が入らない」と訴えるケースもあります。このような場合、手すりを握る手の位置や角度を変えたり、前傾を強めて下肢の力に頼る割合を増やしたりといった代償動作が見られます。

排泄姿勢保持時の痛み

便座に座って排泄を行う際、姿勢を維持するための体幹筋や、便器内の便や尿を確認するために体幹を回旋させる際の痛みが問題になることがあります。特に、脊椎の疾患や腹部手術後の方では、座位保持自体が苦痛となることがあります。

例えば、腰椎圧迫骨折後の方が「便座に座っていると痛みが強くなる」と訴えるケースでは、姿勢を頻繁に変えたり、座面にクッションを敷いたりといった工夫が見られます。

痛みの評価はどのように行う？トイレ動作に特化した評価のポイント

痛みへの効果的なアプローチを行うためには、適切な評価が不可欠です。一般的な痛みの評価に加え、トイレ動作特有の視点を取り入れた評価が重要になります。

主観的評価：痛みの性質と影響度

まずは、利用者さん自身がどのように痛みを感じているかを評価します。具体的には以下のような項目について聞き取りを行います。

• 痛みの場所：「どこが痛いですか？」
• 痛みの性質：「どのような痛みですか？（鋭い、鈍い、ズキズキする、ジンジンするなど）」
• 痛みの強さ：「0～10のスケールで表すと、どのくらいの痛みですか？」
• 痛みが生じる動作：「どんな動き・姿勢をしたときに痛みますか？」
• 痛みの持続時間：「痛みはどのくらい続きますか？」
• 痛みの変動：「時間帯や日によって痛みの強さは変わりますか？」
• 痛みの影響：「痛みによってトイレに行く回数や方法に変化がありましたか？」

特に重要なのは、トイレ動作の各段階と痛みの関連を具体的に把握することです。「トイレの便座から立ち上がるときに右膝が痛む」「下着を下げる際に腰を曲げると痛みが強くなる」といった具体的な情報は、アプローチ方法を考える上で非常に有用です。

客観的評価：動作観察と身体機能評価

実際のトイレ動作を観察し、痛みが生じる瞬間の姿勢や動作パターン、代償動作の有無などを評価します。

動作観察のポイントとしては、以下のような項目があります：

• 姿勢の変化：痛みを避けるため特異的な姿勢をとっていないか
• 動作速度：痛みのある部位の動きを急いで終わらせていないか
• 非対称性：左右差が生じていないか
• 動作の流暢性：動作が途切れたり、ためらったりしていないか
• 表情の変化：痛みを感じた際の表情の変化はないか

さらに、関節可動域（ROM）や筋力（MMT）などの基本的な身体機能評価も重要です。例えば、膝関節の屈曲制限がある場合、便座への着座時に特有の動作パターンが見られることがあります。また、腰痛がある場合、体幹の回旋や屈曲の可動域制限の程度を確認することで、衣服の上げ下げ動作への影響を予測することができます。

環境要因の評価

痛みへの対応を考える上で、トイレ環境の評価も重要です。特に以下のような点に注目します：

• 手すりの位置と高さ：適切な位置に手すりがあることで、痛みのある部位への負担を軽減できる
• 便座の高さ：適切な高さにすることで、立ち座りの際の関節への負担を減らせる
• 空間の広さ：狭い空間だと無理な姿勢を強いられ、痛みを増強させることがある
• 床の状態：滑りやすい床面は動作の不安定さを招き、痛みのある状態での動作を困難にする

これらの環境要因を評価することで、痛みを軽減するための環境調整のヒントが得られます。

痛みに対する直接的アプローチ

トイレ動作中の痛みに対しては、作業療法士として様々なアプローチが可能です。まずは痛みそのものに対する直接的なアプローチを見ていきましょう。

物理療法を活用した痛みの軽減

物理療法はリハビリの現場で痛みの軽減に広く用いられています。トイレ動作前に以下のような物理療法を実施することで、動作中の痛みを軽減できる場合があります。

• 温熱療法：ホットパックや温タオルで痛みのある部位を温めることで、筋緊張の緩和や血流改善による痛みの軽減が期待できます。特に慢性的な腰痛や関節痛に対して効果的です。

例えば、変形性膝関節症の方が「朝一番のトイレが最も痛い」と訴えるケースでは、起床後のトイレ前に温タオルで両膝を温めることを提案し、効果が見られたという事例があります。

• 寒冷療法：アイスパックなどで炎症部位を冷やすことで、急性期の痛みや炎症の軽減につながります。特に関節リウマチなどの炎症性疾患による急性期の痛みに効果的です。

ただし、物理療法はあくまで補助的な手段であり、根本的な解決にはならないことも多いため、他のアプローチと組み合わせて用いることが重要です。

徒手的アプローチによる関節可動域の改善

痛みが関節の可動域制限を伴っている場合、徒手的なアプローチで可動域を改善することで、トイレ動作中の痛みを軽減できることがあります。

• 関節モビライゼーション：適切な関節モビライゼーション技術を用いて、制限された関節の可動性を高めます。例えば、腰椎の回旋モビライゼーションや膝関節の前後方向のモビライゼーションなどが有効な場合があります。

ある利用者さんの事例では、腰部脊柱管狭窄症による前屈時の痛みに対し、腰椎の前後方向のモビライゼーションを実施したところ、衣服の上げ下げ動作時の痛みが軽減したという報告があります。

• ストレッチング：筋の柔軟性を高めることで、関節運動の円滑化や痛みの軽減につながります。特に、腰痛に対するハムストリングスのストレッチや、膝痛に対する大腿四頭筋のストレッチなどが効果的です。

これらの徒手的アプローチは、トイレ動作前に実施することで効果を発揮します。また、セルフケアとして自宅でも実施できる簡単なストレッチ方法を指導することで、継続的な効果が期待できます。

呼吸法と注意転換

痛みに対する心理的アプローチも重要です。特に、慢性的な痛みを抱える方には、呼吸法や注意転換などの技術が役立つことがあります。

• 腹式呼吸：深くゆっくりとした腹式呼吸を行うことで、全身の緊張を緩和し、痛みに対する感受性を下げることができます。特にトイレ動作前や動作中に意識的に深呼吸を行うことで、痛みの軽減効果が期待できます。
• 注意転換：痛みに意識を集中させるのではなく、別の感覚や思考に注意を向けることで、痛みの感じ方を変化させる方法です。例えば、トイレ内に好きな絵や写真を飾り、それに注目することで痛みからの注意転換を図る工夫もあります。

これらの技術は、利用者さん自身が継続して実践できるよう、わかりやすい言葉で説明し、必要に応じて練習の機会を設けることが大切です。

痛みに配慮した動作指導

痛みがある状態でトイレ動作を安全に行うためには、動作の工夫が不可欠です。以下に、痛みの部位別の動作指導のポイントを見ていきましょう。

腰痛がある場合の動作指導

腰痛は最もよく見られる症状の一つで、特に前屈姿勢をとるトイレ動作に大きな影響を与えます。

下衣操作時のポイント：

• 前屈を最小限にするため、片膝立ち位置から行う方法を指導
• 片手は常に支持物（手すりなど）につかまり、安定性を確保
• 腰を曲げる代わりに膝を深く曲げる「スクワット様」の姿勢を活用

例えば、慢性腰痛のある利用者さんに対して、「腰を曲げるのではなく、膝を曲げて腰を落とすイメージで下着を上げ下げしてみましょう」と指導したところ、「痛みが少なくなった」との反応が得られた事例があります。

立ち座り時のポイント：

• 便座に座る際は、手すりを使いながらゆっくりと体重を移動
• 立ち上がる際は、まず体幹を前傾させ、膝が真上に来るように姿勢を整える
• 腹部に力を入れ、体幹の安定性を高めた状態で立ち上がる

これらの動作指導は、実際のトイレ環境、あるいはそれに近い環境で練習することが効果的です。言葉だけでなく、therapist実演や手による誘導を交えながら指導することで、理解が深まります。

膝痛がある場合の動作指導

膝痛は特に立ち座り動作に影響を与え、トイレ動作全体の自立度を下げる要因となります。

立ち座り時のポイント：

• 便座の高さを適切に調整し、膝関節の屈曲角度を制御
• 立ち上がる際は、両手で手すりを強くつかみ、上肢の力を活用
• 痛みが強い側の膝に体重をかけないよう、体重配分を調整

例えば、右膝に痛みがある方には、「立ち上がる際は左足を少し引いて、右膝にかかる負担を減らしましょう」といった具体的な指示が有効です。

移動時のポイント：

• 歩幅を小さくし、膝の屈伸運動を最小限に抑える
• 転倒予防のため、安定した履物の使用を推奨
• 必要に応じて歩行補助具（杖やシルバーカーなど）の活用を検討

手指や上肢の痛みがある場合の動作指導

手指や上肢の痛みは、衣服の操作や手すりの使用に影響を与えます。

衣服操作時のポイント：

• 把持しやすい衣服（ゴム製のウエストバンドなど）の選択を提案
• 痛みの少ない把持方法を練習（例：指先ではなく手のひら全体で把持）
• 必要に応じて自助具（装具付きの引き手など）の活用を検討

手すり使用時のポイント：

• 痛みの少ない把持位置や角度を探索
• 手すりに滑り止めカバーを装着し、把持力の軽減を図る
• 立ち座り時は体幹の前傾を強め、手すりにかかる負担を減らす

これらの動作指導は、利用者さん一人ひとりの痛みの状態や身体機能に合わせて個別化することが重要です。「こうすべき」という固定的な方法ではなく、一緒に試行錯誤しながら最適な方法を見つけるプロセスが大切です。

環境調整による痛みへの対応

トイレ動作中の痛みを軽減するためには、環境調整も重要なアプローチです。適切な環境設定により、痛みがあっても安全に動作を遂行できるようになります。

手すりの適切な配置

手すりは、トイレ動作中の痛みを軽減するための最も基本的な環境調整です。痛みの部位や動作の特性に合わせた配置が重要です。

腰痛対応の手すり配置：

• 立ち座り時の前傾姿勢をサポートするため、前方に縦手すりを設置
• 下衣操作時の安定性を高めるため、側方に横手すりを設置
• 手すりの高さは、軽く前傾した姿勢で肘が約30度屈曲する高さが目安

膝痛対応の手すり配置：

• 立ち座り時に体重を支えやすいよう、両側に手すりを設置
• 便座に近い位置に手すりを配置し、立ち上がり初期の負担を軽減
• 手すりの強度が十分であることを確認（体重を完全に預ける場合があるため）

上肢痛対応の手すり配置：

• 握力を最小限に抑えられるよう、太さや形状を考慮した手すりを選択
• 手関節中間位で使用できる角度に手すりを設置
• 必要に応じて、肘をつける台や、体幹を支える背もたれの設置を検討

手すりの設置位置は、実際に利用者さんに動作を行ってもらいながら決定するのが理想的です。「ここに手をつくと楽ですか？」「この高さは使いやすいですか？」と確認しながら調整することが大切です。

便座の高さと形状の調整

便座の高さは、特に下肢の痛みがある方にとって重要な要素です。適切な高さにすることで、立ち座り動作時の関節への負担を軽減できます。

高さの目安：

• 一般的には、座った状態で足底がしっかり床につき、膝関節が約90度屈曲する高さが適切
• 膝痛がある場合は、やや高めの設定（膝関節屈曲角度を小さくする）が有効
• 腰痛がある場合は、立ち座りの動作範囲を考慮して個別に調整

調整方法：

• 市販の補高便座を使用
• 便座の下に台座を設置
• 必要に応じて洋式トイレへの改修を検討

便座の形状も重要な要素です。特に長時間の座位保持が必要な場合や、座位での姿勢保持に痛みがある場合は、クッション性のある便座カバーの使用や、臀部の圧迫を軽減する形状の便座への変更を検討することがあります。

衣服の選択とアドバイス

衣服の種類や着用方法の工夫も、痛みへの対応として有効です。特に手指や上肢の痛みがある方、前屈動作に制限がある方に対して、以下のようなアドバイスが有効です。

推奨される衣服の特徴：

• ゴム製のウエストバンドで、ボタンやファスナーを使わないデザイン
• 伸縮性があり、少ない力で上げ下げできる素材
• サイズにゆとりがあり、最小限の動きで着脱できるもの

着用方法の工夫：

• 下着とズボンを一緒に上げ下げし、動作回数を減らす
• あらかじめズボンのすそを広げておき、足を通しやすくする
• 腰痛がある場合は、椅子に座って着替える習慣をつける

これらの衣服に関するアドバイスは、利用者さんの生活スタイルや好みに配慮しながら提案することが大切です。「機能性だけでなく、ご本人の好みも大切にしましょう」という姿勢で接することで、アドバイスが受け入れられやすくなります。

多職種連携による痛みへの包括的アプローチ

トイレ動作中の痛みに対しては、作業療法士だけでなく多職種との連携による包括的なアプローチが効果的です。それぞれの専門性を活かした支援について見ていきましょう。

医師との連携

痛みの原因となる疾患の診断や、適切な薬物療法の選択において、医師との連携は不可欠です。特に以下のような点で連携が重要になります。

薬物療法のタイミング：

• 「痛み止めを内服するタイミングを、トイレ動作が多い時間帯の前に調整する」
• 「貼付薬の貼る位置を、トイレ動作に関わる関節周囲に変更する」

など、リハビリの視点から得られた情報を医師に伝えることで、より効果的な薬物療法につながることがあります。

医学的制限の確認：

• 骨折後の荷重制限や、術後の動作制限など、医学的な注意点を確認
• 痛みの原因となる疾患の進行状況や予後の見通しについて情報共有

これらの情報をもとに、安全でかつ効果的なトイレ動作指導を行うことができます。

看護師・介護士との連携

日常的にケアを行う看護師や介護士との連携も重要です。特に以下のような点で協力することが効果的です。

排泄パターンの把握：

• 看護師や介護士からの情報を元に、痛みが強い時間帯や、トイレ動作の頻度などを把握
• それに基づいた対応計画（例：痛みが強い朝一番のトイレ介助を手厚くするなど）を立案

介助方法の統一：

• 痛みを最小限にする動作方法や介助のポイントを共有
• 実際の介助場面で一緒に確認し、適切な方法を検討

例えば、「腰痛のある利用者さんの下衣操作は、前屈を避けるよう片膝立ちの姿勢で介助する」といった具体的な方法を共有することで、ケアの質が向上し、利用者さんの痛みも軽減されます。

理学療法士との連携

理学療法士は、特に下肢機能や歩行能力の評価・訓練の専門家として、トイレ動作における痛みへのアプローチに貢献します。

特に以下のような点での連携が有効です：

• 下肢筋力強化プログラムの共有と役割分担
• 歩行補助具の選定や調整に関する相談
• 痛みの少ない動作パターンの検討と訓練計画の立案

例えば、「理学療法では膝関節周囲筋の筋力強化に重点を置き、作業療法ではその筋力を活かしたトイレ動作の練習を行う」といった役割分担により、効率的なリハビリが可能になります。

薬剤師との連携

痛み止めなどの薬物療法が行われている場合、薬剤師との連携も重要です。

特に以下のような点での連携が有効です：

• 薬の効果が最大限に発揮される時間帯の確認と、トイレ訓練時間の調整
• 副作用（眠気や注意力低下など）がトイレ動作に与える影響の確認
• 複数の薬剤を服用している場合の相互作用について相談

これらの情報を元に、薬物療法の効果を最大限に活かしたトイレ動作訓練の計画を立てることができます。

まとめ

1. トイレ動作中の痛みは様々な局面で生じ、動作の安全性と自立度に大きく影響する。
2. 痛みに対しては、直接的アプローチと動作方法の工夫、環境調整を組み合わせることが効果的である。
3. 多職種連携による包括的アプローチで、痛みがあってもトイレ動作を安全に行える環境を整えることができる。

トイレ動作は日常生活に不可欠な活動であり、痛みがあっても遂行する必要があります。痛みを完全に取り除くことだけでなく、「痛みがあっても安全に動作できる方法」を見つけることが重要です。利用者さんの痛みに耳を傾け、個別の工夫を一緒に探すことで、QOLの向上につながる支援が実現できるでしょう。