リハビリ評価の流れテンプレート｜新人PT/OTが20分で結果を出す臨床思考

「評価から介入まで、いつも時間がかかりすぎる…」

「仮説検証がうまく回らず、効果的なアプローチが分からない…」

臨床現場で、こんな悩みを抱えていませんか？

この記事では、多忙な理学療法士・作業療法士の皆さんが、1セッション（約20–40分）で「評価→介入→再評価」のサイクルを確実に完結させるための、再現性の高い「思考の地図」と「手順のテンプレート」を共有します。

記事の最後には、臨床でそのまま使えるA4サイズの「評価の順番テンプレ」を無料でダウンロードできます。ぜひ、明日からの臨床にお役立てください。

この記事のゴール：評価で迷わない「思考の地図」を手に入れる

• ✅ 評価→介入→再評価を1セッション（約20–40分）で完結させるための思考プロセスを共有します。
• ✅ 観察→動作分析→触診→スクリーニングの「順番」と「当て所」を言語化し、誰でも再現可能な手順に落とし込みます。
• ✅ 評価の流れテンプレートを使えば、明日から思考の迷いがなくなります。

※本連載は、ブルンストローム法などの神経回復アプローチに敬意を払いつつ、まずは多くの症例に応用できる運動学（キネシオロジー）を中心に解説します。神経回復段階の考慮が必要なケースは、連載後半で統合的に扱います。

20分で結果を出す「臨床意思決定の流れ」

臨床の思考は、この8ステップで流れます。この「流れ」を頭に入れておくだけで、思考の迷子を防げます。

1. セーフティチェック（Red Flagsの確認）
2. 観察（姿勢・皮膚・呼吸・荷重）
3. 動作分析（歩行・階段・リーチなど、主訴に直結するタスク）
4. 触診（骨→関節→筋→皮膚/筋膜）
5. スクリーニング（関節包内／筋機能／神経の3点）
6. 仮説→検証（原因の”寄与率”で優先順位を決定）
7. 介入（環境調整→キューイング→エクササイズの順で）
8. 再評価（同一タスク・同一指標で即時に確認）

【保存版】評価の流れテンプレート

ここからは、臨床意思決定マップを具体的なチェックリスト形式で解説します。PDF版は記事の最後でダウンロードできます。

0. セーフティチェック（Red Flags）

何よりも先に、重篤な状態を見逃さないための確認を行います。

• 安静時痛、夜間痛、急速な腫脹・発赤、広範囲の感覚障害
• 持続する発熱、原因不明の体重減少
• 外傷歴があり骨折が疑われる、急性の神経症状（麻痺、呂律困難など）

➡️ 一つでも該当すれば、直ちに医師への報告・医療連携を最優先します。

1. 観察（立位・座位・皮膚・呼吸）

「見る」だけで、仮説の8割は立てられます。

• 姿勢の3ポイント：頭頸部・胸郭/骨盤・足部のアライメントと荷重の左右差は？
• 皮膚の状態：緊張、瘢痕、浮腫、色調の変化はないか？
• 呼吸の様式：胸郭の腹側だけでなく、背側は拡張しているか？

➡️ 仮説：どの関節（脊柱・股関節・肩甲帯・足部）からアプローチすべきか、当たりをつけます。

2. 動作分析（タスク特異）

患者さんの主訴（ADL）に直結する動作を分析します。

• 代表タスク：歩行、階段昇降、立ち上がり、スクワット、リーチ、把持など
• 観る順番：開始肢位 → 移行フェーズ → 終了肢位の3つに分解して観察します。
• 代償の言語化：例「股関節の伸展不足を、腰椎の過剰な伸展で代償している」のように具体的に表現します。

3. 触診（ランドマーク→軟部）

観察で得た仮説を、「触れる」ことで検証します。

• 触る順番：骨性ランドマーク（棘突起, ASIS/PSIS, 肩甲棘など）を触知 → 関節裂隙 → 筋/腱/靭帯 → 皮下組織
• 左右差の確認：痛覚過敏や皮膚の冷感・熱感は、疼痛の複雑性を示唆します。

4. スクリーニング（関節・筋・神経）

機能障害を3つのレイヤーに分けて絞り込みます。

• 関節包内：関節の基本的な「滑り、転がり（ロール・スライド・スピン）」は保たれているか？
• 筋機能：長さ–張力関係（硬さ）や力–速度関係（出力）に問題はないか？（特に二関節筋を優先）
• 神経系：遠位の感覚・運動は正常か？必要に応じてSLR/ULNTなどで神経系の滑走性を簡易チェック。

5. 仮説→検証（原因の優先順位づけ）

集めた情報から、介入の的を絞ります。

• 原因の寄与率：関節（包内/骨運動）・筋・神経の問題が、それぞれ何%ずつ影響しているか、暫定的に配分します。
• 優先順位の決定：最も少ない介入で、最も大きな即時変化が期待できる要素を最優先します（効果検証が早いため）。

6. 介入計画（環境→キュー→エクササイズ）

介入は、成功体験を積み重ねられる順番で計画します。

• ① 環境調整：痛みや恐怖を増やす要因（ベッドの高さ、支えの有無、荷重量、動作速度）を先に取り除きます。
• ② キューイング：外的フォーカスを中心に使います（例：「膝を曲げてください」ではなく「お尻を椅子にタッチしてください」）。
• ③ エクササイズ：開放運動連鎖（OKC）→閉鎖運動連鎖（CKC）、低負荷・高反復→機能的負荷の順で段階づけします。

7. 再評価（30秒で変化を捉える）

介入効果を客観的に判断し、次の一手につなげます。

• 条件の統一：同一タスク・同一条件で介入前後の変化（Before/After）を記録します（動画撮影が理想）。
• 客観的指標：ROM、痛みのNRS（10段階評価）、反復回数、動作遂行時間、歩行速度など、数値で比較します。
• 臨床のルール：30秒以内に再評価できるシンプルな指標を必ず設定しておくことが、多忙な臨床を乗り切るコツです。

介入の優先順位を決める5つの臨床ルール

どの問題から手をつけるべきか？ 迷った時は、この5つのルールを思い出してください。

1. 1. 痛み＞機能＞構造：急性期や疼痛が強い場合は、まず環境調整や安心感の提供を優先する。
   2. 包内→骨→動作：「関節の滑り」が悪いと、大きな骨運動は改善しない。根本原因である関節包内運動からアプローチする。

   二関節筋は “位置” が命：ハムストリングスや大腿直筋などは、隣接関節の位置を変えるだけで機能が大きく変わる。

1. OKCで学習し、CKCで応用する：まずは単関節の動き（OKC）で正しい動きを学習させ、その後に立位など（CKC）で実際の動作に転移させる。

1介入＝1指標で検証する：一度に多くの介入をせず、「これをやったら、これが変わった」という因果関係を明確にする。

ケーススタディ：肩の挙上時痛に“評価の流れ”を当てはめる（5分ダイジェスト）

▼評価と介入の思考プロセス（要点）▼

1. 観察：患側の肩甲骨上方回旋が遅れている。胸郭前面が優位な呼吸様式。
2. 動作分析：挙上初期から上腕骨（GH関節）が優位に動き、肩甲骨（ST関節）の動きが追いついていない。
3. 触診：肩甲骨下角の動きが硬い。上腕骨頭後下方の軟部組織にタイトネス。
4. スクリーニング：
   • 包内：外転時に上腕骨頭が前方へ滑っている疑い。
   • 筋：大胸筋の短縮、下部僧帽筋・前鋸筋の出力低下。
5. 仮説：根本原因は「胸郭→肩甲骨→上腕骨」という運動の順序障害である。
6. 介入（各30-60秒の最小ステップ）：
   1. 呼吸誘導：背中側に空気を入れるようにキューイングし、胸郭の後方拡張を促す。
   2. ST関節の促通：セラピストの手で肩甲骨下角を優しく外上方へ誘導する。
   3. GH関節モビライゼーション：痛みがない範囲で、上腕骨頭を後下方へ軽く滑らせる。
7. 再評価：同じ条件で挙上してもらう。結果、痛みの出現角度が+30°改善し、NRSも低下。
8. セルフケア指導：壁に手をつき、背中側で呼吸しながら、肩甲骨をスムーズに回すイメージで腕を挙上する運動（10回×2セット/日）を指導。

このケースの狙い：介入の順番が重要です。土台である胸郭の動きを出し、次に肩甲骨の動きを安定させ、最後に上腕骨の動きを修正する。この順序を守ることで、根本的な運動パターンを再学習させることができます。

臨床でよくある失敗と3つの回避策

• 失敗①：評価→いきなり筋トレ・ストレッチ
  回避策 → なぜその筋が硬い/弱いのか？という仮説（例：関節の滑りが悪いから）を立て、根本原因からアプローチする。「1介入=1指標」の原則を守る。
• 失敗②：動作の“結果”だけを指導する
  回避策 → 「もっと膝を曲げて！」ではなく、環境調整（例：手すりを置く）や外的フォーカスで、無意識に正しい動きが引き出されるように学習をデザインする。
• 失敗③：再評価が曖昧で効果が分からない
  回避策 → 介入前に「何を」「どうやって」測るかを決め、同一条件（カメラ位置も）で数値＋映像を記録する習慣をつける。

明日から実践！60秒臨床スキルトレーニング

毎日の臨床で、この3つのタスクを60秒で実施するだけで、評価のスピードと精度が上がります。

1. 立位3ポイント観察（20秒）：頭頸部・胸郭/骨盤・足部のアライメントと荷重分布を素早くチェック。
2. 片脚立ちテスト（20秒）：骨盤の挙上/下制・回旋と、支持足の回内/回外の連動性を観察。
3. 肩挙上スクリーニング（20秒）：挙上初期の肩甲骨の出遅れ（上方回旋不全）や、上腕骨頭の前方偏位の兆候を見抜く。

今回の「評価の順番」は、臨床思考の土台です。次回からは、各論をさらに深掘りしていきます。

• Week2：てこ・モーメントアームの実践（なぜスクワットで膝の負担が変わるのか？）
• Week3：長さ–張力関係と二関節筋の使いこなし術
• Week4：関節包内運動（ロール・スライド）と凸凹の法則

よくある質問（Q&A）

Q1. ブルンストローム法（回復段階）との関係は？

A. 本連載はまず、多くの整形外科・中枢神経疾患に共通して応用できる運動学（キネシオロジー）を思考の軸に据えることを目的としています。神経回復段階の考慮が特に重要な症例については、連載後半で運動学アプローチとの接続を詳しく解説します。

Q2. 1セッションで全部の評価を行うのは難しいのですが？

A. すべてを網羅する必要はありません。大切なのは「30秒で再評価できる最小ループ」を回すことです。「1つの介入で、1つの指標がどう変わるか」を見極めることで、臨床の質が担保されます。

Q3. 評価で写真や動画を撮る際の注意点は？

A. 必ず事前に患者さんから口頭および書面で同意を得てください。撮影は顔が映らないように配慮し、もし外部で共有する場合は個人が特定できないように厳重に加工・管理します。

免責事項と倫理的配慮

• 本記事は、理学療法士・作業療法士向けの学習コンテンツであり、個別の医療判断に代わるものではありません。Red Flagsに該当する場合は、必ず医師の指示を仰ぎ、医療機関と連携してください。
• 記事内で紹介する手技や誘導は、常に痛みを最小限に抑えることを原則とし、実施前には必ず患者さんの同意を得てください。

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