腰痛患者を前にしたとき、最初に何を評価すべきか？ 〜初回評価の5ステップ〜

こんにちは、理学療法士の赤羽です。

腰痛を訴えている患者さんを前にしたとき、みなさんは何を考えて関わりますか？
今回は、腰痛を訴えている患者さんを初回で対応する際に、どのようなことを考えて対応していくのかを考えてみます。

• 腰痛の初期評価は「危険はないか」「神経症状はあるか」「何で痛みが出るか」「生活の何が困るか」の順で考える
• レッドフラッグと神経症状の確認が、安全な介入の前提となる
• 痛みの再現動作とADLを紐づけることで、臨床推論と目標設定が同時に進む

何を評価するか

まず、最初に考えることは「どこが悪いか」ではなく、

腰痛の初期評価は、治療手技を選ぶためだけでなく、「この患者さんに今、何を優先すべきか」を決めるためにあります。

では、実際にどのようなことを確認すれば良いのでしょうか？
最初の評価は、次の5つを確認します。

1. 問診
2. レッドフラッグの確認
3. 神経症状の有無
4. 痛みの再現動作の確認
5. ADLとの関連づけ

これらを行うことで、見逃してはいけない病態がないか、神経症状はあるか、どの動きで痛みが再現されるか、そしてその痛みが日常生活のどこで問題になっているかを整理することにつながります。

問診について

腰痛評価の出発点は問診となります。
なぜなら、危険な腰痛は問診の時点で疑えることも多いからです。

問診で確認する項目は様々ありますが、私が優先的にまず押さえたい問診項目は、以下の5つです。

1. いつから痛いのか
2. きっかけは何か
3. どこに、どのように痛むのか
4. 何で悪化し、何で軽減するのか
5. 何に困っているのか

レッドフラッグの確認

次にレッドフラッグを確認します。

腰痛患者をみたとき、最優先は「この人をその場で評価・介入してよいのか」を見極めることです。ここで必要になるのがレッドフラッグとなります。

レッドフラッグとは、重篤な疾患や合併を疑うものになります。

重篤な脊椎疾患（腫瘍・感染・骨折など）の合併を疑うレッドフラッグ

神経症状の有無

レッドフラッグの次に神経症状の有無を確認します。
下肢症状などがある場合は、それが神経症状によるものかどうかを確認していくことになります。

腰痛に下肢症状を伴う場合の確認ポイント

• しびれの有無
• 放散痛の範囲
• 筋力低下の有無
• 感覚低下の有無
• 反射変化の有無
• 膀胱直腸障害の有無

神経症状をみる理由は2つあります。
1つは緊急性の高い神経障害を見逃さないため、もう1つは神経根由来の症状かどうかを考えるためです。

馬尾症候群では、下肢症状だけでなく、膀胱直腸障害・サドル麻痺などがないかも確認していきます。

痛みの再現性の確認

重篤な病態と神経症状を大きく外せたら、次は痛みの再現動作（何をすると痛いのか）を確認します。

確認したい再現動作の例

• 前屈で痛いのか
• 後屈で痛いのか
• 起き上がりで痛いのか
• 座位保持で痛いのか
• 立位保持で痛いのか
• 歩行で悪化するのか
• 荷重移動や回旋で増悪するのか

ADLとの関連づけ

実際に、患者さんが求めているのは「SLRが何度か」よりも、起き上がれるか、歩けるか、仕事ができるか、家事ができるかなどといった生活に直結する部分です。

たとえば同じ「前屈で痛い」でも、

• 洗顔で困るのか
• 靴下を履くのがつらいのか
• 床の物を拾えないのか
• 子どもを抱き上げられないのか

で、介入の優先順位は変わります。

まとめ

腰痛患者の前で迷うのは、そもそも評価が分からない、もしくは評価項目が多すぎるという側面もあるのではないかと考えています。
だからこそ、最初は次の順番で確認していくことで方針が立てやすくなるのではないかと考えています。